Yttrande över betänkandet (SOU 1997:119) En tydligare roll för hälso - och sjukvården i folkhälsoarbetet

Enligt lagen (1993:335) om Barnombudsman skall BO bevaka frågor som angår barns och ungdomars rättigheter och intressen. Ombudsmannen skall särskilt uppmärksamma att lagar och andra författningar stämmer överens med Sveriges åtaganden enligt Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen). Med barn avses enligt konventionen varje människa under 18 år.

Barnombudsmannen har i april 1997 tillskrivit kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000), och även senare lämnat skriftliga synpunkter. Ett antal av BO:s synpunkter har också behandlats i betänkandet.

Kapitel 2 Bakgrund
Kommittén konstaterar att det finns tecken på ökande hälsoproblem bland barn och unga. Andelen skolungdomar som använder alkohol och har prövat narkotika ökar. Även andelen barn och ungdomar som känner oro, ängslan eller ångest blir större. Vidare konstateras att folkhälsoarbetet har misslyckats med att minska de sociala skillnaderna i hälsa och att det mångkulturella samhället ställer nya krav på folkhälsoarbetet.

BO håller i huvudsak med om den beskrivning som kommittén gör men anser dock att kommittén mot bakgrund av den i betänkandet borde ha lämnat fler konkreta förslag relaterade till de problem som beskrivs.

Kapitel 3 Allmänna utgångspunkter
BO stödjer kommitténs åsikt att mödra- barnhälso- och skolhälsovården måste värnas. BO menar dock att det är viktigt att redan nu lägga konkreta förslag för att förbättra dessa verksamheters omfattning och innehåll. Kommitténs hänvisning till Nationella folkhälsokommittén är otillräcklig, då denna ska vara färdig tidigast år 2000. BO menar att det är otillfredsställande att på ett sådant sätt skjuta viktiga ställningstaganden på framtiden.

Barnhälsovården
BO är positiv till att kommittén lyfter fram och vill värna om barnhälosvården. BO menar dock att man bör gå ett steg till och prioritera och stärka den. De flesta sjukdomar och avvikelser i barns utveckling kan numera behandlas. Prognosen förbättras ytterligare om de upptäcks tidigt inom barnhälsovården eller den öppna barnsjukvården. I barnhälsovårdens arbete ingår att uppmärksamma avvikelser, fånga upp debuterande sjukdom, känna igen utvecklingsstörning, andra funktionsavvikelser som MBD/DAMP samt identifiera socialpediatriska riskbarn. Denna uppgift kräver en god barnmedicinsk kompetens och ett barnorienterat synsätt.
Barnhälso- och barnsjukvården har drabbats hårt av nedskärningar och organisatoriska förändringar som genomförts under ett flertal år inom den svenska hälso- och sjukvården. Fortsatta rationaliseringar riskerar kvaliteten både medicinskt-tekniskt och omvårdnadsmässigt. De generella insatser som riktas till samtliga barn bör värnas och insatser för barnfamiljer med behov av särskilt stöd bör utvecklas ytterligare.

Skolhälsovården
BO ser liksom kommittén allvarligt på de nedskärningar som gjorts inom skolhälosvården. Kommittén lämnar dock inga konkreta förslag på hur situationen skulle kunna förbättras.

Inom skolhälsovården har de organisatoriska förändringar som genomförts, på många håll försämrat kompetens och tillgänglighet hos skolsköterskan och skolläkaren. I skollagens 14 kap 2 §, 3 st anges att det för skolhälsovården skall finnas skolläkare och skolsköterska. Något mått på omfattningen av dessa kompetenser anges dock inte. De resurser som olika kommuner satsar på skolhälsovård varierar mycket kraftigt. Vissa kommuner avsätter 250 kr per elev och år medan andra satsar 1 000 kr. Som exempel kan nämnas att skolsköterskorna 1996 hade hand om i genomsnitt 100 fler elever per heltidssköterska än 1994. Till detta kommer att skolsköterskan under de senare åren har fått ta hand om allt fler och tyngre sociala problem.

Skolhälsovården har stor betydelse för barn och unga. Trots detta finns det stora variationer bland kommunerna när det gäller avsatta resurser. BO menar därför är det viktigt att den regel som finns i skollagen kompletteras med nationella mål och en rikstäckande basnivå för skolhälso- och elevvården. Det vill säga på motsvarande sätt som gjorts för barnhälsovården. Socialstyrelsen eller Skolverket bör få i uppdrag att utarbeta sådana.

Med begreppet skolhälsovård avses idag endast skolläkare och skolsköterska. Enligt BO:s mening måste begreppet skolhälsovård innefatta fler kompetenser som ger uttryck för ett helhetstänkande när det gäller elever hälsa. WHO definierar hälsa som "ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande". Med utgångspunkt i denna definition menar BO att begreppet skolhälsovård även måste innefatta annan kompetens än den rent medicinska, och BO föreslår därför att regeln i skollagen utvidgas till att omfatta även yrkesgrupperna psykologer och kuratorer.

Det har blivit allt vanligare att skolorna numera hänvisar familjer till PBU även i situationer där lösningen på problemet skulle kunna finnas inom skolans väggar. Det kan vara åtgärder som mindre klass, stödundervisning eller hjälp av skolpsykolog. För främst pojkar i åldersgruppen 7-12 år är sådana skolproblem ofta orsaken till att kontakt tas med PBU. Inom elevvården sker indragningar helt eller delvis av skolpsykologer, skolkuratorer och annan stödpersonal. Dessa omnämns inte konkret i lagen, vilket kan vara en orsak till att de nu i vissa fall helt tas bort. Enligt en rapport från Skolverket anlitas allt oftare extern psykolog- och kuratorstjänster i akuta ärenden och för enstaka uppdrag. Detta kan innebära att psykologer och kuratorer inte finns tillgängliga i tillräcklig omfattning i skolans vardag för det förebyggande psykosociala arbetet. Det finns också kommuner som helt saknar skolpsykologer.

Ungdomsmottagningarna
BO stödjer förslaget att regeringen utreder frågan om hur en heltäckande förebyggande verksamhet för ungdomar ska kunna etableras.

Kapitel 4 Kunskapsproduktion och kunskapsförmedling
BO stödjer kommitténs förslag och vill därutöver framföra följande. Det kan vara svårt att härleda en positiv hälsoutveckling till insatser i ett tidigt skede. Det kräver avancerade forskningsinsatser, i synnerhet som resultaten ofta visar sig först på lång sikt. Att vetenskapligt påvisa det förebyggande arbetets betydelse för barn i riskzonen är komplicerat men nödvändigt. Om samhället inte undersöker vilka insatser som är effektivast blir det svårt att prioritera knappa resurser.

BO menar att regeringen bör initiera tvärvetenskaplig folkhälsoforskning om hur sociala problem och psykisk ohälsa bland barn kan förebyggas samt att forskning om de förebyggande insatsernas effekter och effektivitet är nödvändig för att samhällets resurser skall tillvaratas på bästa sätt. Barnombudsmannen anser att en sådan forskning är av grundläggande betydelse för att samhällets insatser för barn och unga i riskzonen ska bli adekvata och effektiva. En sådan forskning skulle t ex kunna bedrivas vid någon av de samhällsmedicinska institutionerna under förutsättning att särskilda resurser för forskningsområdet tillförs. BO har därför tidigare föreslagit att regeringen bör initiera en tvärsektoriell och långsiktig forskning om vilka tidiga insatser som ger effekt för att förhindra att barn och unga far illa eller slås ut.

Folkhälsovetenskapliga grundutbildningar planeras i Stockholm, Malmö och Jönköping. Kommittén anser att regeringen i samarbete med berörda utbildningar ska säkerställa att dessa förverkligas. BO stödjer detta och vill understryka vikten av att utbildningarna innehåller ett barnperspektiv. Förslaget om en professur i socialpediatrik bör enligt BO återigen övervägas, då en sådan skulle ge utrymme för en kontinuerlig forskning om vilka resultat olika tidiga folkhälsoinsatser ger.

I beredningen av detta ärende har också byrådirektören Lisbeth Thurnell deltagit.

Louise Sylwander
Barnombudsman

Helen Westlund
Jurist