Yttrande över nationella folkhälsokommitténs betänkande (SOU 1998:43) Hur ska Sverige må bättre? - första steget mot nationella folkhälsomål

Barnombudsmannen (BO) har anmodats avge yttrande över nationella folkhälsokommitténs betänkande "Hur skall Sverige må bättre?" (SOU 1998:43).

Enligt lagen (1993:335) om Barnombudsman ska BO bevaka frågor som angår barns och ungdomars rättigheter och intressen. Ombudsmannen ska särskilt uppmärksamma att lagar och andra författningar stämmer överens med Sveriges åtaganden enligt Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (barn-konventionen). Med barn avses enligt konventionen varje människa under 18 år.

Allmänt
BO anför nedan i mer allmänna termer vad som BO anser vara viktigt för att barn och ungdomar ska uppnå en god hälsa och pekar på några av de strategier och metoder som är möjliga för att nå ett övergripande mål om bästa uppnåeliga hälsa för barn och ungdom.

BO instämmer i kommitténs bedömningar att det behövs uttalade nationella mål och strategier för en bättre, mer jämlik och mer jämställd hälsa. Särskilt vill BO betona behovet av egna mål och strategier för barn och ungdom. BO vill vidare understryka att förutom i de egna målen berörs barn och ungdomar dessutom av i stort sett alla de områden som kommittén valt att lyfta fram. BO instämmer även i kommitténs övriga bedömningar som framgår av kapitel 8 i betänkandet.

Barnombudsmannens verksamhet omfattar frågor för barn och ungdom vad gäller både fysisk och psykisk hälsa. I de årliga rapporterna som BO lämnar till regeringen har BO särskilt lyft fram att den psykiska ohälsan hos barn och unga tenderar att bli ett allt större problem.

Barnkonventionen som stöd
I utformningen av nationella mål bör utgångspunkten vara de rättigheter som tillerkänns barnet i barnkonventionen. Hela konventionen genomsyras av barnets rätt till utveckling och god hälsa. BO anser därför att barnkonventionen måste sätta sin prägel på arbetet med att ta fram nationella mål och strategier för barns och ungdomars hälsa. En utgångspunkt borde kunna vara den analys som gjordes av barnkonventionen i betänkandet Barnets bästa i främsta rummet (SOU 1997:116).

Barnkonventionen behöver göras mer känd och använd i kommuner och landsting och i de statliga myndigheterna. Detta arbete bör enligt BO utgöra stommen i strategier för bättre folkhälsa för barn och ungdom. Regeringen har nyligen lagt fram propositionen 1997/98:192: Strategier för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige som utgör en nationell strategi för genomförandet av barnkonventionen och där BO kommer att ha en nyckelroll. Propositionen beskriver hur olika metoder kan utvecklas för att barnkonventionen ska kunna bli ett aktivt instrument vid beslutsfattande på central, regional och lokal nivå. Utbildning och fortbildning om barnkonventionen för olika personalkategorier som arbetar med barn utgör en viktig del i denna strategi. Barns och ungdomars medverkan och inflytande i samhällsplaneringen föreslås utvecklas. Olika aspekter på barns och ungas behov av skydd, såsom en översyn av LVU, tillsättande av en parlamentarisk utredning angående barnmisshandel liksom ökade insatser riktade mot droger ingår i de föreslagna insatserna. Hälso- och sjukvårdsfrågor för barn och ungdom rörande barnhälsovården, barn på sjukhus, skolhälsovården, ungdomsmottagningarna samt asylsökande barns medicinska omhändertagande, ingår också. Hela den satsning som beskrivs i propositionen kommer att bli ett viktigt steg framåt för barnkonventionen.

I många av barnkonventionens artiklar som gäller hälsa, anlägger konventionen i praktiken en s.k. nollvision som mål. Barnet har enligt konventionen en inneboende rätt till liv och utveckling (artikel 6) samt rätt till bästa uppnåeliga hälsa (artikel 24).

Följande artiklar har speciellt stor betydelse i utformningen av mål för barns och ungdomars hälsa:

artikel 2 - om ickediskriminering
artikel 3 - om barnets bästa
artikel 6 - om rätt till liv och utveckling
artikel 12 - om rätt att bli hörd
artikel 19 - om skydd mot övergrepp
artikel 23 - om handikappade barn
artikel 24 - om hälso- och sjukvård
artikel 25 - om översyn avseende omhändertagna barn
artikel 26 - om social trygghet
artikel 27 - om levnadsstandard
artikel 31 - om vila och fritid
artikel 32 - om skydd mot ekonomiskt utnyttjande
artikel 33- om skydd mot narkotika
artikel 34 - om skydd mot sexuellt utnyttjande


Allmänna friskfaktorer för barn och ungdom
Lek, fritid och kultur

En fundamental kraft för hälsa och utveckling är leken. Det gäller alla barn och den måste ges stimulans, tid och rum såväl i hemmiljön ute och inne som i förskola, skola och i andra miljöer där barnet rör sig och vistas. Inom vården har "preparation" genom lek inför ett ingrepp eller en behandling blivit en metod som är alltmer praktiserad. Att leken är en metod att bearbeta olika trauman som flyktingskap, krigsupplevelser, övergrepp av olika slag är ett vedertaget faktum. Lekens läkande kraft får inte underskattas.

I låg- och mellanstadieåldrarna frodas barnens egen kultur. För barn i skolåldern är det viktiga friskfaktorer att utveckla kamratkontakter, att skaffa sig insyn i vuxen- och ungdomsvärlden, att utvidga sitt revir i den fysiska miljön och att utveckla sin förmåga i olika typer av fritidsaktiviteter. Meningsfulla aktiviteter och eget skapande och kulturutövande är viktiga friskfaktorer också för ungdomar.

Inflytande
En av de viktigaste faktorerna för god psykisk hälsa är känslan av att kunna kontrollera och påverka sitt liv och omvärlden och känna sammanhang i vad som sker. Det är särskilt viktigt för barn och ungdom, då de är beroende av vuxenvärlden för omvårdnad och överlevnad. BO menar därför att ett reellt inflytande för barn och unga är viktigt för att förebygga psykisk ohälsa och motverka en negativ utveckling.

Att öka barnens och ungdomarnas möjligheter till inflytande i skolan och i närsamhället är strategier som därför behöver utvecklas. Barnkonventionens artikel 12 ger barn och ungdomar rätt att föra fram sina åsikter i alla beslut som rör dem i förhållande till ålder och mognad. Det innebär att barn och unga inte enbart har rätt till inflytande över sådana beslut som rör det enskilda barnets personliga situation utan också över beslut i närmiljö- och samhällsfrågor.

Även när det gäller de minsta barnen är det viktigt att utveckla strategier för inflytande enligt artikel 12 i barnkonventionen. När det gäller de små barnen (även de utanför barnomsorgen) så måste traditionellt "vuxna" former för inflytande och demokrati brytas och ersättas med en ny syn på hur barnet ska få utöva inflytande genom att ta tillvara hur barnet självt kan ge uttryck för sina åsikter. De direkta uttrycken bör innefatta barnets alla språk och uttrycksmedel, såväl konstnärliga - i berättelse, i som saga, i sång och musik, dans och rörelse, drama och teater, tredimensionellt skapande, bild och teckning , som via en mångfald av olika medier --tidning, TV, video och Internet. De vuxna runt barnet måste också utveckla sin förmåga att tolka och förstå barnets uttrycksmedel. I den nya läroplanen för förskolan betonas detta.

Inflytande för barn och unga i alla åldrar under 18 år är frågor som BO aktivt arbetar med. BO har fört fram förslag till ändringar i lagstiftningen för att öka barns och ungas inflytande, bl.a. i Kommunallagen. Lagstiftning inom detta fält är viktigt anser BO för att påskynda processen. I propositionen 1997/98:192 betonas också vikten av att förverkliga barns och ungas delaktighet och inflytande i kommunerna.

Barns och ungdomars riskbedömning
"Det riskfria livet är inte bara en utopi utan också urtrist", skriver man i betänkandet i ett avsnitt om riskbedömning. Den bedömningen gäller i hög grad i barn- och ungdomsåren. Nya metoder att motivera ungdomar till hälsosamma livsstilar som utgår från individens eget ansvar för sitt liv behöver utvecklas.

BO vill i detta sammanhang också framhålla barns och ungdomars rätt enligt barnkonventionens artikel 24 att få hjälp med att bygga upp ett eget säkerhetsmedvetande för att kunna avväga risker och göra en adekvat bedömning av dessa samt att få handlings-beredskap inför riskfyllda situationer. Här finns det behov av att utveckla metoder för hur barnen successivt ska kunna bygga upp denna kompetens.

Det kan handla om hur barnen genom egna resurser och egen förmåga kan hantera riskfyllda situationer, som exempelvis vid brand, när de går vilse eller vistas vid vatten. Det kan också handla om att skydda sig från vuxna, som utnyttjar barn eller i hotfulla mobbningssituationer med andra barn. Vi vet att barn kan rädda liv. Det måste bli en rättighet för barn att efter ålder och mognad få en beredskap för att rädda sitt eget eller andras liv eller skydda sig själv och andra från olycksfall. Det måste också vara en rättighet att ha bästa möjliga skydd och stöd från vuxna som har handlingsberedskap.

I bedömningen av risker för barn och ungdom gäller det ständigt att hitta den goda avvägningen mellan stimulerande utvecklingsbefrämjande miljöer och behovet av skydd mot farlig påverkan och mot faror i den fysiska miljön.

Psykisk ohälsa
Den utveckling vi ser i dag är att psykosocial ohälsa hos barn och ungdom blir alltmer tydliggjord. Barnpsykiatrikommittén, som nyligen lagt fram sitt betänkande, gör också bedömningen att den psykiska ohälsan faktiskt har ökat något under den senaste tioårsperioden i barn- och ungdomsgruppen.

Barns och ungas erfarenheter av svåra livshändelser som uppbrott, förlust av närstående, skilsmässor, arbetslöshet i familjen, flyktingskap etc. kan ge stora påfrestningar på deras psykiska hälsa och välbefinnande. Andelen skolungdomar som använder alkohol och har prövat narkotika har ökat under 90-talet. Även andelen barn och ungdomar som uppger att de känner oro, ängslan eller ångest har blivit större enligt WHO-undersökningarna om skolbarns hälsovanor. Skillnader mellan barn i olika socio-ekonomiska livssituationer verkar också bli större.

De yngre tonåren är en omtumlande och ibland svår period i människans liv. Andelen tonåringar som vårdats på sjukhus efter självmordshandlingar har ökat. Den ökande frekvensen av självmordsförsök under tioårsperioden 1987 till 1996 bland 13-17-åringar kan vara en indikator på att påfrestningarna på ungdomars psykiska hälsa har blivit större under vårt årtionde.

Detta är oroande och den fortsatta utvecklingen måste följas mycket noggrant och analyseras vidare. Tonåringars försök till självmord som lett till sjukhusvistelse och genomförda självmord måste därför uppmärksammas noga framöver och negativa tendenser motverkas. Ett folkhälsomål för de ungas psykiska hälsa måste enligt BO:s mening innehålla en s.k. nollvision för självmord bland unga. Ingen ung människa som ännu inte är vuxen ska behöva avsluta sitt liv i förtid.

Övrig dödlighet för unga tonåringar har glädjande nog minskat ordentligt och numera framträder därför självmorden som en betydande dödsorsak i dessa åldrar.

Miljörelaterade risker
Många barn vistas i byggnader med dåligt inomhusklimat och i utomhusmiljöer i anslutning till starkt trafikerade vägar. Därmed exponeras de för miljörelaterade hälsorisker under lång tid.

BO anser att de negativa hälsoeffekterna på barn av hälsovådliga ämnen inte har uppmärksammats tillräckligt. Gränsvärden för ämnen i miljön och i olika produkter bör i alla sammanhang sättas efter de mest sårbara befolkningsgrupperna. BO vill här framhålla barns större känslighet och sårbarhet bland annat genom deras outvecklade immunförsvar. Hygieniska gränsvärden borde därför enligt BO:s uppfattning anpassas till och beräknas efter barnens förutsättningar.

Allergier
Dagens utökade grupper inom barnomsorg och skola ställer krav på noggrann städning och god ventilation. Enligt Boverkets uppföljningar efterlevs inte reglerna om obligatorisk ventilationskontroll överallt. Två år efter det att den första kontrollen skulle ha gjorts , år 1996, hade mellan 25 och 30 procent av samtliga skolor och daghem ännu inte besiktigats eller åtgärdats.

Mot bakgrund av det stora folkhälsoproblem som ökningen av astma, allergier och andra överkänslighetsproblem bland barn utgör, anser BO att ett av folkhälsomålen för barn och ungdom bör ha sikte på de miljöer barn och unga vistas i.

Skador av olycksfall och barns och ungas säkerhet
BO har, enligt sin instruktion, i uppdrag att ta initiativ till samordning och utveckling av samhällets förebyggande insatser inom området barns och ungdomars säkerhet. För detta arbete har BO ett särskilt nätverk för Barns och Ungas Säkerhet, BUS. I detta nätverk ingår ett 25-tal myndigheter och organisationer. Bred samverkan har hela tiden genomsyrat det barnolycksfallsförebyggande arbetet. För att ytterligare förstärka och effektivisera detta arbete tog BO initiativ till att under treårsperioden 1994-1996 genomföra en nationell manifestation för Barns och Ungas Säkerhet - BUS. Det var ett sätt att få med nya aktörer, få med barnen och ungdomarna själva och att hitta nya arbetssätt.

Det gäller att hitta den goda avvägningen mellan utvecklingsfrämjande lek- och fritidsmöjligheter och beskydd och omtanke, vilket BO visar grafiskt i BUS-symbolen som visar livsglädjen och kraften hos det lilla barnet och den unga människan samtidigt som handen -- symbolen för skydd och säkerhet - finns i närheten. Enligt BO uttrycker detta en s.k. nollvision för barnsäkerhets-arbetet i sin helhet, dvs. inget barn eller ung person ska behöva avlida eller skadas så svårt att han eller hon får en betydande begränsning i sin livskvalitet.

Det svenska barnsäkerhetsarbetet har haft en sådan vision sedan sin start i mitten av 1950-talet då ett medvetet och strategiskt arbete för att förebygga barnolycksfall startade. Det började med Samarbetskommittén mot barnolycksfall som under åren 1954-1980 bedrev ett nationellt barnsäkerhetsarbete. Detta övertogs 1980 av den då nyinrättade statliga myndigheten Barnmiljörådet och överfördes 1993 till Barnombudsmannen. Det olycksfallsförebyggande arbetet för barn och unga fokuserade tidigt naturligt på hem- och fritidssektorn och på trafiken. Först under de två senaste decennierna har arbetet riktats mot skolan och nu förskolan.

Barnsäkerhetsarbetet i Sverige har varit mycket framgångsrikt. Ett av målen i WHO:s hälsopolitiska strategi "Hälsa för alla till år 2000" är att antalet dödsolyckor ska reduceras med 25 procent till år 2000. När det gäller reduceringen av dödsolyckor bland barn uppnåddes detta mål redan någon gång mellan 1981 (24 procent) och 1982. År 1995 hade dödsolyckorna minskat med 53 procent.

Trots att dödsolyckorna minskat så kraftigt är skador av olycksfall än i dag den största enskilda dödsorsaken för barn över ett år och svarar för nära hälften av den totala dödligheten för ungdomar.

Ojämlikhet i hälsa bland barn och ungdom
Nutida forskning påvisar tydliga sociala skillnader i dödligheten bland barn i Sverige. Detta är särskilt tydligt vid olycksfallsdödlighet. Orsakerna är komplexa med olika faktorer som samverkar. Det framgår dock att en av de viktigaste faktorerna är utformningen av barnets när- och boendemiljö. Därför är det extra viktigt att vidta alla åtgärder som syftar till målet att utjämna socioekonomiska skillnader, vilket också kommer att bidra till en minskad olycksfallsdödlighet bland barn.

Färska studier visar på vissa samband, dock inte entydiga, mellan förekomsten av olika aspekter av psykisk ohälsa hos barn och sociala skillnader mellan bostadsområden de lever i. Den psykosociala ohälsan bland barn och unga bör minskas liksom skillnader mellan grupper av barn i olika psykosociala och omvårdnadsmässiga situationer samt med olika etniska tillhörigheter.

Flyktingbarn med traumatiska erfarenheter
BO understryker vikten av att rätt till rehabilitering i enlighet med artikel 39 i barnkonventionen säkerställs. I denna artikel stadgas att "Konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter. Sådan rehabilitering och sådan återanpassning skall äga rum i en miljö som befrämjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet."

Flyktingbarn har i regel genomgått separationer, en del av dem mycket traumatiska. Ett stort antal av barnen är också skilda från nära anförvanter och en del har kommit ensamma på flykt. Skilsmässofrekvensen är hög i vissa invandrargrupper. Dessutom saknar många familjer ett socialt nätverk. BO vill understryka att både barn och föräldrar måste kunna erhålla kvalificerat krisstöd av personal med psykologisk/-psykiatrisk kompetens, då migrations-situationen i sig ofta innebär en kris.

Barns och ungdomars arenor
Boende- och närmiljö

En viktig friskfaktor för barn är möjlighet till en utvecklingsbefrämjande lek i en god närmiljö. Dåligt underhållna lekplatser medför ofta ökade risker för skador. Barn i mellanstadieåldrarna tillbringar mycket tid i det nära grannskapet och börjar också i denna ålder vilja röra sig ute på egen hand. Genom lekar, aktiviteter i samvaro med kamrater, i möten med ungdomar och vuxna - kända och okända - och i relation till den fysiska miljön kan de göra nya lärdomar om tillvarons olika aspekter och dimensioner. I dåligt planerade utemiljöer skapar bilismen många barriäreffekter för barn som kan resultera i att de stannar mera inomhus eller måste bli skjutsade i bil till sina aktiviteter. De riskerar då att gå miste om nyttiga erfarenheter. En dålig miljö blir därigenom både en säkerhetsrisk och en utvecklingsrisk för barn.

Förskolan
Under 1990-talet har arbetslösheten ökat mycket bland barnfamiljerna och detta har i många fall medfört påfrestningar både på föräldrars och barns hälsa. Den ökade arbetslösheten har fört med sig att många barn i ett stort antal kommuner tvingats lämna sina daghems- eller fritidshemsplatser eller fått speciella villkor - mestadels tidsbegränsning till tre timmar per dag. Ur jämlikhetsaspekt är det ytterst otillfredsställande att barn till föräldrar som blir arbetslösa och som behöver ha sin barnomsorgsplats inte får ha kvar denna. Barn med föräldrar som är arbetslösa innan de fått dagisplats har dessutom mycket svårt att få plats i förskolan, trots att många arbetslösa föräldrar önskar plats för sitt barn.

Med hänsyn till denna ojämlika tillämpning av barnomsorgsgarantin i många kommuner anser BO att det finns behov av att i Skollagen ytterligare förstärka det enskilda barnets behov av barnomsorg. Tillämpningen av barnomsorgsgarantin måste bli entydig och innebära att barn till arbetslösa ska ha samma möjlighet som andra barn att få och att ha omsorgsplats om familjen så önskar.

Behovet av någon form av förskola, oberoende av om föräldrarna förvärvsarbetar, är särskilt viktigt för barn med utländsk bakgrund. Att utanför familjen få tillgång till kamrater och vuxna med bl.a. svenskt ursprung, leder till att barnet lättare utvecklar en aktiv tvåspråkighet och blir integrerat bikulturellt. Undervisning i modersmålet och svenska som andraspråk bör erbjudas från treårsåldern och sedan vidare genom grund- och gymnasieskola, dvs. hela uppväxten. Utan tillgång till ett utvecklat förstaspråk blir möjligheter att fullödigt lära sig nya språk begränsade.

BO har tidigare föreslagit att i invandrartäta områden bör språkförskola erbjudas kostnadsfritt tre timmar per dag för alla invandrarbarn från tre års ålder. Regeringen har också i sin storstadsproposition föreslagit att deltidsförskola från tre års ålder ska erbjudas alla barn i de utsatta områdena.

BO ser det som otillfredsställande att så ojämlika förhållanden råder för barn med särskilda behov. BO vill stryka under vikten av minskade barngrupper speciellt i utsatta områden där barn med särskilda behov kan utgöra 50 till 100 procent av barngruppen. Enligt BO:s mening har barngruppernas storlek en grundläggande betydelse för att integrera barn med särskilda behov.

Bland vuxna anses en grupp på 6 - 8 personer vara det optimala för att var och en ska bli synlig som en person. Av BO:s statistikbok "Upp till 18" (1998) framgår att barngruppernas storlek på daghemmen och fritidshemmen har ökat under hela 1990-talet och fortsätter att öka. Även barntätheten, dvs. antalet barn per årsarbetare, har ökat. Vid daghemmen går det 5,5 barn per årsarbetare och på fritidshemmen 11,5. Bland daghemsbarnen under tre år, finns drygt 60 procent i avdelningar med 16 barn eller fler.

BO ser med stor oro på det faktum att barngrupperna inom barnomsorgen blir allt större och under 1990-talet uppnått tal som tidigare varit helt oacceptabla. Det leder till en utträttning av såväl barn som personal som strider mot verksamhetens mål. Möjligheten att ta hand om barn med särskilda behov minskar i stora barngrupper.

Skolan
Utvecklingen inom skola och skolhälsovård under 1990-talet med större skolklasser, färre lärare, färre anställda inom skolhälso- och elevvården och mindre special-undervisning gör att skolan inte förmår ge alla barn och unga den hjälp och det stöd som de behöver. Till detta kommer ofta osunda arbetsmiljöer. Det finns stora brister i elevernas arbetsmiljö med betydande risker för deras hälsa. BO ser det som mycket viktigt att förbättra elevernas arbetsmiljö. Barn har rätt till en trygg och säker miljö i såväl skola, skolbarnsomsorg som förskola. De har också rätt till inflytande över sin arbetsmiljön som äldre elever och vuxna i arbetslivet har.

BO har därför i årets rapport till regeringen föreslagit att Arbetsmiljölagen utvidgas till att omfatta även förskola och fritidshem och hur lagen kan ges ett tydligt barn-perspektiv.

Mobbning
BO menar att det bör finnas med ett särskilt folkhälsomål som gäller mobbning och våld i skolorna. Förslag till hur mobbning och våld kan minskas har lagts fram av BO i rapporten från projektet mot mobbning - Blunda inte för mobbningen. När det gäller BO:s förslag inom detta område hänvisas vidare till denna rapport.

Verksamheter för barn och ungdomar
BO anser att det är viktigt att systematiskt följa upp hur kvalitet och kompetens inom barnhälsovårdens och skolhälsovårdens förebyggande och behandlande arbete upprätthålls. De generella insatser som riktas till samtliga barn bör värnas och insatser för barnfamiljer med behov av särskilt stöd bör utvecklas ytterligare.

Barnhälsovården
Enligt den rikstäckande undersökning om föräldrars perspektiv på och utnyttjande av barnhälsovården som BO och Institutionen för Samhällsmedicinska vetenskaper Dalby/Lund genomförde 1994-95 hade föräldrarna en positiv inställning till barnhälsovården och framhöll vikten av att kvalitén där upprätthålls. Sköterskans sociala stöd upplevdes som minst lika viktigt som de medicinska insatserna.

De flesta sjukdomar och avvikelser i barns utveckling kan numera behandlas. Prognosen förbättras ytterligare om de upptäcks tidigt inom barnhälsovården eller den öppna barnsjukvården. I barnhälsovårdens arbete ingår att uppmärksamma avvikelser, fånga upp debuterande sjukdom, känna igen utvecklingsstörning, andra funktionsavvikelser som MBD/DAMP samt identifiera socialpediatriska riskbarn. BO vill vidare framhålla barnavårdscentralernas funktion att upptäcka barn som är i behov av särskilda insatser. Dessa uppgifter kräver en god barnmedicinsk kompetens och ett barnorienterat synsätt. BO anser att kompetensen inom barnhälsovården behöver stärkas.

Sköterskor och läkare som huvudsakligen arbetar med barnhälsovård erhåller en mer gedigen barnkunskap och kan lättare urskilja avvikelser vad gäller både medicinska, fysiska och psykosociala faktorer, och har möjlighet att sätta in rätt åtgärd vid rätt tillfälle. BO instämmer därför i det förslag som barnpsykiatri-kommittén nyligen lagt fram i sitt betänkande:

- att distriktssköterskan vid BVC bör tjänstgöra minst halvtid med barnhälsovård och bör ha tillgång till barnpsykologisk konsult.

- att de läkare som tjänstgör i barnhälsovården i så stor utsträckning som möjligt bör ha barn- och ungdomsmedicinsk kompetens. Barnpsykiatri-kommitténs förslag att det alltid ska finnas en barnmedicinsk konsult knuten till BVC är i princip bra.

- att läkare inom barnhälsovården i barnrika, socialt sämre gynnade områden företrädesvis ska vara barnläkare.

I propositionen 1997/98:192 betonar man att det är angeläget att finna metoder att bibehålla en hög barnkompetens inom barnhälsovården och särskilt i det förebyggande arbetet som bedrivs inom barnavårdscentralerna.

Skolhälsovården
Inom skolhälsovården har de organisatoriska förändringar, som genomförts på många håll försämrat tillgängligheten hos skolsköterskan och skolläkaren. Inom elevvården har indragningar skett helt eller delvis vad gäller skolpsykologer, skolkuratorer och annan stödpersonal, vilket lett till att skolsköterskan på många håll under de senare åren har fått ta hand om allt fler och tyngre sociala problem. Det har blivit allt vanligare att skolorna numera hänvisar familjer till PBU även i situationer där lösningen på problemet skulle kunna finnas inom skolans väggar. Det kan vara åtgärder som mindre klass, stödundervisning eller hjälp av skolpsykolog. För främst pojkar i åldersgruppen 7-12 år är sådana skolproblem ofta orsaken till att kontakt tas med PBU.

BO har tidigare föreslagit att nationella mål och en rikstäckande basnivå för skolhälso- och elevvården bör utarbetas. Eftersom hälsobegreppet innefattar såväl fysiskt, psykiskt som socialt välbefinnande har BO också föreslagit att regeln om skolhälsovård i Skollagen utvidgas till att omfatta även elevvårdens yrkesgrupper.

En utredning om skolhälso- och elevvården aviseras nu i propositionen 1997/98:192. BO föreslår att den av regeringen aviserade utredningen får till uppgift att också se över hur nationella mål kan utformas och hur elevvårdsresurserna kan stärkas i lagstiftningen.

BO anser att skolhälsovården och elevvården sammantaget ska betraktas som elevernas företagshälsovård och har vid ett flertal gånger framfört detta. Samma synsätt återfinns i barnpsykiatrikommitténs betänkande. BO vill därför framhålla vikten av Arbetsmiljölagen som ett redskap för att förebygga elevers ohälsa. Enligt proposition 1984/85:89 ska företagshälsovården, som opartisk, rådgivande expertresurs till den lokala skyddsverksamheten, medverka till att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar. Verksamheten ska huvudsakligen vara av förebyggande karaktär och beakta såväl medicinska och tekniska som psykiska och sociala aspekter i arbetsmiljön.

Riksdagsbeslutet med anledning av ovan nämnda proposition medförde bl.a. ett tillägg till 3 kap. 2§ Arbetsmiljölagen (AML) som innebär att arbetsgivare, om arbetsförhållandena påkallar det, ska föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten kräver. BO har därför i sitt yttrande på barnpsykiatri-kommitténs betänkande Det gäller livet föreslagit att även elever, som fr.o.m. förskoleklass omfattas av AML, bör få ett tillägg i AML rörande rätten till skolhälso- och elevvård som ett komplement till skollagewn 14 kap.,§ 2. Ett sådant förtydligande skulle stärka elevernas rätt till en sund och utvecklande arbetsmiljö.

Ungdomsmottagningarna
BO anser att ungdomsmottagningarna har en viktig roll att spela när det gäller förebyggande insatser för såväl unga flickors som unga pojkars hälsa. Att utanför hemmet få möjlighet att diskutera och hantera frågor om sexualitet, existens och framtid är av stor betydelse för de unga. Regeringen aviserar i propositionen 1997/98:192 att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att se över ungdoms-mottagningarna. BO vill peka på vikten av att uppdraget lämnar utrymme för förslag kring hur ungdoms-mottagningarna kan utveckla sin verksamhet.

Medel för att uppnå de mål som fastställs för folkhälsan
Nationell aktuell statistik över olika aspekter av barns och ungdomars hälsa behövs för att mäta basvärden och följa utvecklingen kvantitativt.

Många luckor finns i hälsostatistiken rörande barn och ungdom och BO anser att det behövs kompletterande datainsamlingar utöver vad som är tillgängligt idag.
Som exempel kan nämnas att det saknas nationella uppgifter om långvarig sjukdom med diagnos eller funktionshinder hos barn. Brister finns också i den statistik som förs om skador. Förekomsten i barnbefolkningen av inträffade skador har hittills endast kunnat skattas från regionala registreringar. Det saknas också uppgifter om skadors allvarlighetsgrad. BO anser att möjligheter därför borde ges till Socialstyrelsen att utveckla öppenvårdsregistreringen i detta avseende och att bygga ut registreringen vid ett antal sjukhus, akutmottagningar av hem- och fritidsolyckor enligt den s.k. EHLASS-registreringen så att uppgifterna blir nationellt representativa. En annan viktig statistikbrist är att det saknas tillförlitliga uppgifter om den faktiska förekomsten av misshandel mot barn och sexuella övergrepp mot barn.

I en översyn av statistik om barn och ungdom bör även källor granskas, som idag inte utnyttjas. Sådana källor är barnhälsovårdens och skolhälsovårdens journaler, varifrån avidentifierade uppgifter skulle kunna lämnas till nationella register kring flera aspekter av barns och ungdomars hälsa och utveckling.

Återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa enligt det förslag som återfinns i barnpsykiatrikommitténs betänkande Det gäller livet skulle kunna utgöra en viktig ingrediens i samhällets statistik över barns och ungdomars hälsa. BO anser att det är viktigt att sådana mätningar nu kommer till stånd.

Det är hög tid att påbörja barns och ungdomars egen "ULF -undersökning". BO anser att återkommande datainsamlingar där barnen och ungdomarna själva är uppgiftslämnare av sina vardags-aktiviteter, sociala umgänge, fritid och kultur, möjligheter till inflytande i olika sammanhang och vissa aspekter av tillvaron i skolan m.m. bör göras. BO har mycket positiva erfarenheter av undersökningar direkt till barn i grundskolan och deras möjligheter att besvara enkätfrågor.

BO för en dialog inom ramen för projektet Barn berättar med ett urval barn och unga i olika frågor på sin interaktiva hemsida Barnkanalen. BO kan därigenom tillföra unik kunskap där barn och ungdomar själva är uppgiftslämnare. För närvarande arbetar BO med att utvidga dialogen med ungdomar i delen Unga berättar. Detta arbete kan i takt med IT-teknikens utbyggnad inom skolväsendet utvecklas ytterligare till att omfatta i stort sett samtliga barn i skolklasser på mellan- och högstadiet i aktuell årskurs.

BO:s statistikarbete
I BO:s arbete med att följa implementeringen av barnkonventionen är samman-ställning och analys av fakta från forskning och statistik ett nödvändigt inslag. Genom den ändrade ansvarsfördelningen för den statliga statistiken fick BO år 1994 ansvar för sammanställning av statistisk information om barns och ungas levnads-förhållanden.

BO påbörjade sitt statistikarbete med att år 1995 i samarbete med Statistiska centralbyrån (SCB) publicera en faktabok över statistik om barn och unga under 18 år. Den andra utgåvan i denna serie Upp till 18 - fakta om barn och ungdom 1998 har nyligen getts ut. Uppgifterna har samlats in från många olika statistikkällor hos SCB och andra myndigheter. De statistiska uppgifterna finns presenterade i åtta avsnitt, nämligen barnen i befolkningen, barnens familjer, barnomsorg, skola, fritid och kultur, hälsa och ohälsa, olycksfall och skador samt slutligen avsnittet barn som far illa. Upp till 18 är idag den mest omfattande faktabok som finns om barn under 18 år.

BO:s roll som förmedlare och uttolkare av statistiska fakta om barn i samhället är viktig. Boken Upp till 18 utgör ett forum för detta arbete. BO:s hemsida på Internet fungerar som en plattform för fakta om barn och kommer framöver att länka till flera olika databaser.

Välfärdsindikatorer för barn och ungdom
I BO:s statistikarbete ingår att identifiera ett antal välfärdsindikatorer för barn och ungdomar. I årets utgåva av statistikboken Upp till 18, som ges ut i samarbete mellan BO och SCB, har BO inledningsvis valt att i statstiken följa ett antal variabler tidigare använts i forskning för att belysa barns och ungdomars välfärd och livskvalitet likaväl som risker och ohälsa. BO:s ambition är att arbetet med dessa indikatorer ska vidareutvecklas och förfinas.
Dessa variabler är:
* barns familjetyp (ensamstående, gift, sambo)
* barns erfarenhet av separation mellan föräldrar
* familjeekonomi/fattigdomsmått
* barngruppsstorlek inom barnomsorg
* barn per årsarbetare inom barnomsorg
* tillgång till stödundervisning i skola
* lärartimmar per elev
* psykosocial skolmiljö
* elevers kunskapsnivå - ofullständiga betyg
* skolk
* tillgång till kamrater
* spädbarnsdödlighet
* dödlighet och dödsorsaker
* självmordsförsök
* rökning
* drogvanor
* tonårsgraviditeter


Lagstiftning
Som en metod att uppnå folkhälsomål och påverka folkhälsan i positiv riktning bör även lagstiftning användas, vilket inte nämns i nationella folkhälsokommitténs betänkande. Ett framgångsrikt exempel på hur lagstiftning kan påverka barns och ungdomars hälsa och välfärd i positiv riktning är det förbud mot aga som infördes i Föräldrabalken 1979. Vi vet idag att denna lagstiftning har haft stor betydelse och påverkat attityder till våld mot barn och synen på barn i en för barnen positiv riktning.

BO har långsiktigt och strategiskt arbetat för att påverka lagstiftningen så att den bättre stämmer överens med barns behov och barnkonventionen. Inom en hel del viktiga lagområden har förändringar skett. Barnkonventionens två fundament -principerna om barnet bästa och barnets rätt att komma till tals - finns nu i Utlänningslagen, i Föräldrabalken och i Socialtjänstlagen.

Även andra ändringar har gjorts i lagstiftningen som påverkar barns och ungdomars villkor och hälsa som t.ex. nya regler i Brottsbalken, Lagen om unga lagöverträdare, och i Skollagen. Genomgången av viss lagstiftning med nära anknytning till folkhälsoområdet som återfinns i betänkandets bilaga 2 visar också på regler som verkar för en bättre hälsa och säkerhet för barn och ungdom. Speciallagstiftning på produktsäkerhetsområdet verkar också som skydd för konsumenter. Även Ordningslagen kan nämnas där det finns regler om barns skydd vid brunnar och liknande.

Mycket återstår att göra inom rättstillämpningen, som uppvisar stora brister när barn och ungdom drabbats. Rapporter kommer ofta om beslut från olika myndigheter där det kan ifrågasättas om beslutsfattandet utgått från ett barnperspektiv. BO undersöker under året hur rättstillämpningen fungerat och hur ansvaret utkrävts för ett antal barnolycksfall som inträffat i hemmiljö och där barnet skadats allvarligt.

Forskning och utbildning
Självklart är det mest effektivt att motverka ohälsa och främja hälsa så tidigt som möjligt i livet. För att kunna prioritera resurser och bedöma insatser på rätt sätt behövs kvalificerade tvärvetenskapliga studier av barns och ungas kognitiva och känslomässiga utveckling relaterat till olika sociala, etniska och omvårdnadsmässiga kontexter samt samhälleliga insatser. En sådan samlad tvärvetenskaplig kompetens saknas till stor del idag. BO anser att socialpediatriska grundutbildningar på högskolenivå bör utvecklas. Folkhälsovetenskapliga grundutbildningar planeras och påbörjas nu på flera orter i landet. BO ser denna utveckling som positiv och vill understryka vikten av att utbildningarna innehåller ett barnperspektiv.

Föredragande i detta ärende har varit Inger Andersson-Kagios.

Louise Sylwander
Barnombudsman