Promemorian Ds 2000:5 Omskärelse av pojkar

Barnombudsmannen (BO) är i huvudsak positiv till och välkomnar förslaget om att det införs en lagreglering i syfte att skapa garantier för att omskärelser äger rum på ett betryggande sätt i enlighet med vad respekten för barnets bästa kräver.

BO understryker vikten av att principen om barnets bästa, artikel 3 i FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen), ska vara styrande för lag och verksamhet rörande omskärelse av pojkar och att detta ska skrivas in i lagen. BO anser dock att omskärelse av pojkar i nuläget endast ska få utföras av därtill behörig hälso- och sjukvårdspersonal och inte av, som arbetsgruppen föreslår, en annan person som har fått särskilt tillstånd att utföra omskärelse.

BO vill också understryka vikten av att en icke behörig person som omskär pojkar ska kunna åtalas för brott. BO anser att brottsrubriceringen bör vara misshandel. Omskärelse ska alltid ske med smärtlindring och efter information till och inhämtande av samtycke från barnet och/eller dess vårdnadshavare.

På sikt ser BO lagregleringen som ett första steg till att utmönstra all omskärelse av pojkar utan medicinsk grund och att omskärelse som traditionell sedvänja bör förbjudas i lag Sverige.

Principiellt ställningstagande
I artikel 24 punkt 3 i barnkonventionen fastslås att alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa ska vidtas. FN:s kommitté för barnets rättigheter har kommenterat artikel 24 (3). De har bland annat framfört att "Practices which should be reviewed in the light of the Convention´s principles include: all forms of genital mutilation and circumcision", (sedvänjor som ska bedömas i ljuset av konventionens principer innefattar alla former av könsstympning och omskärelse).

Cirka 3000 pojkar blir årligen omskurna i Sverige. I en rapport till Socialstyrelsen, "Omskärelse av pojkar" av professor Yngve Hofvander och docent Leif Olsen, framgår att de medicinska risker som följer med omskärelse är av sådan natur och omfattning att omskärelse som sedvänja i sig inte kan vara förenlig med barnets bästa. BO delar denna uppfattning.

En realistisk komplikationsfrekvens efter omskärelsen är mellan två och tio procent, dvs. mellan 60 och 300 pojkar drabbas årligen av medicinska komplikationer till följd av omskärelse. Däribland finns potentiellt farliga komplikationer som svårare blödningar eller infektioner, mer undantagsvis katastrofer av typen glans-penisnekros, penisamputation eller till och med dödsfall.

Till detta kommer artikel 2 i barnkonventionen som stadgar att barn inte får särbehandlas p.g.a. kön, religion, etniskt eller socialt ursprung med mera. Rituell omskärelse som traditionell sedvänja innebär diskriminering av barn med vissa religioner eller med viss etnisk eller kulturell bakgrund. Enligt artikel 3 i barnkonventionen ska konventionsstaterna se till barnets bästa vid alla åtgärder som rör barn. Kvinnlig könsstympning är förbjuden i Sverige. På sikt bör även omskärelse av pojkar utan medicinsk grund inte tillåtas i lag.

Det eventuella sociala utanförskap som skulle drabba ett barn i en viss kultur om det inte omskärs bör kunna motverkas genom information och kunskap. Föräldrastöd genom barnhälsovård, barnomsorg och skola har en viktig funktion i detta sammanhang.

11 Förslagets närmare innehåll
11.1 Förutsättningar för att omskärelse ska få utföras samt kraven på utförandet
BO stöder arbetsgruppens förslag om att omskärelse endast får utföras om barnet och/eller dess vårdnadshavare informerats om vad ingreppet innebär. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) uppställer ett principiellt krav på samtycke från patienten för att vård och behandling ska vara tillåten. Befintlig lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet berör inte de problem som uppstår när patienten är minderårig. En vägledning finns dock i artikel 12 i barnkonventionen som säger att det barn som är i stånd att bilda egna åsikter ska tillförsäkras rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska därvid tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad.

I likhet med arbetsgruppen anser BO därför att den allmänna principen om att ett barns önskemål bör beaktas i takt med stigande ålder och ökad mognad bör gälla även på detta område. BO menar att på samma sätt som ett samtycke ska inhämtas av vårdnadshavarna ska också ett samtycke inhämtas av pojken. BO föreslår därför en ändring i 2 § 2 st i förslag till lag om omskärelse enligt följande: "Samtycke till ingreppet ska lämnas av pojken. I den mån pojkens samtycke inte kan inhämtas p.g.a. ålder och mognad ska samtycke lämnas av pojkens vårdnadshavare. Ett ingrepp får inte göras mot en pojkes vilja."

BO anser i likhet med arbetsgruppen att ingreppet ska utföras med smärtlindring, under hygieniska förhållanden och i enlighet med barnets bästa. Under senare år har forskningen otvetydigt visat att små barn upplever och minns fysisk smärta. Att genomföra omskärelse utan smärtlindring strider därför mot barnets bästa. Omskärelse är ett kirurgiskt ingrepp av sådan karaktär att det i detta avseende måste jämställas med medicinsk behandling, trots att det inte sker på medicinska grunder. Av detta följer att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) gäller.

11.2 Vem som ska få utföra omskärelser
11.2.1 Personkategorier som kan komma i fråga
Enligt BO är omskärelse ett kirurgiskt ingrepp som bör betraktas som medicinsk behandling och således ska utföras av behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt bestämmelserna i 4 kap. 1 - 3 §§ i LYHS är det förbjudet för annan än hälso- och sjukvårdspersonal att använda vissa preciserade behandlingsmetoder, t ex. injektion av bedövningsmedel. Därför motsätter sig BO att lekmän ska ges särskilt tillstånd att utföra omskärelse. Enligt LYHS har inte lekmän rätt att behandla barn under åtta år och inte heller rätt att ge adekvat smärtlindring. Även om ett tillstånd till lekmän skulle kringgärdas av regler om hygien och smärtlindring skulle det ändå stå i motsättning till LYHS:s ovan nämnda regler om smärtlindring och behandling av barn under åtta år. Att i praktiken utöka rätten för lekmän att praktisera kirurgi på spädbarn i hemmet så som arbetsgruppen föreslår är inte förenligt med andan i barnkonventionens artiklar 3, 19 och 24.

11.6 Ett straffansvar införs för den om utför omskärelser utan att vara behörig
BO stöder förslaget om att ett straffansvar ska införas för den som utför omskärelse utan att vara behörig. Straffsatsen bör jämställas med straffsatsen i brottsbalken för misshandel.

11.7 Ingripanden mot den som är behörig att utföra omskärelser
11.7.1 Ingripanden mot hälso- och sjukvårdspersonal
BO delar arbetsgruppens uppfattning att om omskärelsen utförs på ett oskickligt sätt kan åtgärder vidtas mot den ansvarige enligt bestämmelserna i LYHS.

11.8 Ersättningsskyldighet
11.8.1 Ersättningsskyldighet i anledning av ingrepp som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal
BO delar arbetsgruppens bedömning.

11.8.2 Ersättningsskyldighet i övrigt
BO delar arbetsgruppens bedömning att den som utför omskärelser utan att ha behörighet gör sig skyldig till brott. Då blir de allmänna bestämmelserna i skadeståndslagen tillämpliga och någon särskild ny bestämmelse i den föreslagna lagen behövs inte.

12 Frågor om tillgänglighet och kostnader
BO delar arbetsgruppens bedömning att kostnadsfrågorna bör utredas vidare. I samband med en sådan utredning bör de olika barnfamiljernas ekonomiska möjligheter beaktas. Till detta hör även frågan om i vilken grad omskärelse av pojkar ska prioriteras i svensk sjukvård.

I beredningen av detta ärende har byrådirektören Lisbeth Thurnell deltagit.

Louise Sylwander
Barnombudsman

Charlotte Lenman
Jurist