Förslag till mål och indikatorer inom folkhälsoområdet (dnr S2003/3223/FH)

Flertalet barn och unga i vårt land har en god hälsa. Men hälsotillståndet bland barn och ungdomar har blivit sämre under den senaste tioårsperioden enligt många rapporter. Antalet besök inom barnpsykiatrin har på många håll fördubblats och kostnaderna för vård av barn och unga inom socialtjänsten ökade med en fjärdedel mellan 1995 och 2000.

Ställd till: Socialdepartementet
Diarienummer: 4.1:0592/03


En samstämmig bild ges av de skolsköterskor, skolpsykologer och skolkuratorer som svarat på en enkätundersökning genomförd av Barnombudsmannen, Akademikerförbundet SSR, Sveriges Psykologförbund och Vårdförbundet. Drygt 90 procent av de tillfrågade anser att elevernas hälsotillstånd är sämre än för tio år sedan. Depression, ätstörningar, övervikt, ångeststörningar, tinnitus, allergi och astma är de hälsotillstånd som har ökat mest enligt enkätundersökningen som redovisas i rapporten Elevhälsa (2002).  Den fysiska hälsan bland eleverna behöver fortlöpande följas för att med aktiva insatser få barn och unga att röra på sig mer.

Det finns ett ökande antal skolbarn som av sociala eller psykosociala skäl inte mår bra. De långa väntetiderna till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) innebär att barn och ungdomars psykiska tillstånd riskerar att förvärras. Socialstyrelsen har visat att skolhälsovården eller elevvården på flera håll får ta hand om elever som organisationen varken har resurser för eller uppdrag att ta hand om. Det rör sig om elever vars hälsotillstånd kräver större behandlingsinsatser än vad skolhälsovård och elevvård kan erbjuda.

Att påverka utvecklingen av barns och ungas hälsa i positiv riktning ter sig därför som utomordentligt viktigt. Det är således mycket angeläget att hitta uppföljningsindikatorer som inkluderar barn och unga i alla målområden för folkhälsan och ha goda indikatorer inom målområde 3 trygga och goda uppväxtvillkor.

Allmänna synpunkter på rapporten
Det är i anslutning till målområde 3 som Barnombudsmannen ger sina synpunkter på de frågeställningar som regeringen särskilt önskar få belysta, men Barnombudsmannen berör även de andra målområdena i korthet.

Barnombudsmannen förutsätter för övrigt att föreslagna indikatorer alltid analyseras utifrån kön, ålder och övriga bakgrundsfaktorer, där det är möjligt. I olika sammanhang kan olika åldersgrupperingar behövas.

Statistik om barn och unga är inte lika utvecklad som statistik om vuxna. Barnombudsmannens förslag till tillägg eller ändringar av föreslagna indikatorer kan därför i vissa fall innebära att nya uppgifter behöver samlas in.

Barnombudsmannens syn på innebörden i begreppet trygga och goda uppväxtvillkor
Samhällets strävan att skapa trygga och goda uppväxtvillkor bör baseras på grundprinciperna i barnkonventionen – varje barns tillgång till sina rättigheter utan åtskillnad/diskriminering, barns rätt till liv och utveckling, barns delaktighet och inflytande och
alla beslut som rör barn ska utgå från barnets bästa.

Barnombudsmannen anser att trygga och goda uppväxtvillkor innebär att barn växer upp i en stimulerande miljö, känner trygghet och att de får uttrycka sin åsikt och få sina åsikter respekterade. Vidare får föräldrar det stöd av samhället som de behöver för att bli en bra förälder till sina barn.

I en trygg och god barndom och ungdomstid bör också ingå att skolan är en stimulerande miljö för barn och unga (fysiskt och socialt), att barnen och de unga har inflytande över undervisningens och skolans utformning, känner trygghet och stimuleras till utveckling och lärande.

Vidare bör närmiljön vara anpassad efter barns behov. I goda uppväxtvillkor bör det också enligt Barnombudsmannen ingå att barn har inflytande där de bor och att miljön skapar förutsättningar för utveckling med möjligheter till lek och fritidssysselsättningar.

En välfungerande primärvård och förebyggande vård som anpassats till barns och ungas behov (bemötande, fysisk miljö, väntetider, typ av vård etc.) bör även ingå i barns och ungas trygga och goda uppväxtvillkor. Vården bör präglas av närhet och tillgänglighet och vårdpersonalen har rätt kompetens och varje barn får skyndsamt den vård han eller hon behöver.

Tidiga och förebyggande åtgärder är viktiga förutsättningar för trygga och goda uppväxtvillkor, enligt Barnombudsmannen, och kan minska hälsoproblem senare i livet.

Barns och ungas egen uppskattning av sin livskvalitet
I en nyligen genomförd undersökning har barn och unga i åldrarna 8 – 15 år uttryckt hur tillfredsställda de är med sina liv i olika avseenden. Det viktigaste områdena för deras allmänna tillfredsställelse med livet är hur de mår, deras familjerelationer, deras framtidstro samt deras kamratrelationer. Majoriteten av barnen och de unga är mycket nöjd med dessa förhållanden.  (Vem bryr sig?, kap 1, Barnombudsmannen 2003)

Viktiga faktorer för trygga och goda uppväxtvillkor
Barnombudsmannen anser att vad som är viktigt för en trygg och god barndom och ungdomstid exempelvis skulle kunna avspeglas i faktorer som: 
- relationer till föräldrarna 
- relationer till jämnåriga
- inflytande hemma
- barns och ungas grad av inflytande på sin vardag i förskola och skola
- barns och ungas inflytande över utformningen av sin närmiljö
- andel föräldrar som tagit del av samhällets stöd i föräldrarollen i olika skeden av deras barns uppväxttid
- barns och ungas grad av trygghet och stimulans i miljöer i förskola och skola 
- resurser i förskola och skola för individuellt stöd i barnets eller den unga personens utveckling  
- barns och ungas grad av trygghet i sitt bostadsområde
- i vilken omfattning barns och ungas hälso- och sjukvård är välfungerande utifrån deras behov.

Önskvärda särredovisningar på olika bakgrundsfaktorer
Kön, åldersgrupper, svensk/utländsk bakgrund och inom denna om möjligt uppdelat på utomnordisk och utomeuropeisk bakgrund, socioekonomisk bakgrund, socialt utsatta storstadsområden, men även geografisk fördelning och uppdelning stad och land samt barn och unga med eller utan funktionshinder är önskvärda uppdelningar för alla de föreslagna indikatorerna.

Barn med eller utan funktionshinder
Barnombudsmannen anser det inte tillfredsställande att enbart lita till specialundersökningar som blir möjliga att genomföra utifrån olika handikappförbunds goda vilja. Barnombudsmannen anser att exempelvis Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att med viss regelbundenhet registrera olika typer av funktionshinder och kroniska sjukdomar hos barnbefolkningen. En sådan statistik skulle vara mycket värdefull i och med att den skulle kunna bilda forskningsbas för specialstudier av olika grupper av barn med funktionshinder och deras uppväxtvillkor.

Regelbundet återkommande undersökningar som exempelvis Barn-ULF, CAN:s skolmätningar, skolbarns hälsovanor, attityder till skolan och ungdomars värderingar skulle dessutom kunna kompletteras med en fråga där det intervjuade barnet eller unga personen själv bedömer sig ha ett funktionshinder som försvårar eller hindrar honom/henne att göra det som han/hon själv vill. Uppskattningsvis rör det 5-7 procent av barnbefolkningen under 18 år. Med tillräckligt stort urval skulle åtminstone uppdelningen barn och unga med eller utan funktionshinder kunna analyseras. Enligt Barnombudsmannens undersökningar är barn och unga med funktionshinder inte lika tillfredsställda med sina fritidsmöjligheter och med sina kamratrelationer som barn och unga i allmänhet.

Är de föreslagna nya delmålen relevanta?
Under målområde 3 föreslås ett nytt delmål om att föräldrar ska erbjudas stöd i sitt föräldraskap från samhället för att barnen ska tillförsäkras trygga och goda uppväxtvillkor.

Barnombudsmannen stöder ett sådant nytt delmål och instämmer i att det är av största vikt att ge stöd till föräldrar i sin föräldraroll. Stödet bör vara generellt, men utformas flexibelt efter varje förälders förutsättningar, nätverk och bakgrund. Behov av stöd kan se olika ut för olika familjer. Vissa familjer kan även behöva riktat stöd såsom familjer med barn som har funktionshinder, familjer med adopterade barn eller familjer med särskilda problem. Det är viktigt att stödet erbjuds i olika former under barnets hela uppväxttid och inte enbart under spädbarnsåret.


Är de föreslagna huvudindikatorerna resp övriga indikatorer de mest relevanta för att följa utvecklingen inom Barnombudsmannens  målområden?

Huvudindikatorer under målområde 3
Under målområde 3 föreslås fem huvudindikatorer. Barnombudsmannen stöder fyra av dem men inte den femte, nämligen ”läsförmåga samt matematisk och naturvetenskaplig kompetens”.  Två av de föreslagna huvudindikatorerna bör också enligt Barnombudsmannen specificeras lite annorlunda.

I gengäld föreslår Barnombudsmannen några nya huvudindikatorer. Indikatorer som mäter barns och unga relationer till föräldrar borde finnas med bland huvudindikatorerna liksom ett mått på barns och ungas trivsel i skolan. Barnombudsmannen anser att förslaget till indikatorer under målområde 3 även borde kompletteras med en indikator som mäter andel barn som upplever sig ha tillräckligt stöd i skolan för sin utveckling.

Barnombudsmannen anser att indikatorer för inflytande i hemmet och närsamhället också borde finnas med för att nå en bättre måluppfyllelse av barns och ungas inflytande. I exempelvis barnens frågeformulär i undersökningen ”Barn-ULF” finns variabler som beskriver aspekter på barns inflytande i hemmet.

Ett material som skulle kunna användas i analysen av samhällets ansträngningar att skapa förutsättningar för barns och ungas inflytande i samhället är Barnombudsmannens enkäter till kommuner och landsting vilka genomförs vartannat år. Kommuners och landstings metoder/kanaler för barns och ungas inflytande på lokala politiska beslut redovisas bland annat i dessa enkäter.

Indikatorn: Skolbarns möjlighet till inflytande i skolan
 Det första delmålet under målområde 3 syftar till barnpolitikens delmål att barn och unga ska respekteras och ges delaktighet och inflytande. Barns och ungas inflytande är en av grundpelarna i barnkonventionen.  Barns inflytande anses som en bestämningsfaktor för deras hälsa och välbefinnande. Detta avses mätas med indikatorn ”skolbarns möjlighet till inflytande i skolan”. Barnombudsmannen har inget att invända mot denna indikator. Den bör däremot kompletteras med indikatorer på inflytande i hemmet och i samhället.

Indikatorn: Föräldrars tillgång till stöd i föräldrarollen
Den nya indikatorn ”föräldrars tillgång till stöd i föräldrarollen” föreslås. Barnombudsmannen stöder detta och anser att en sådan variabel med fördel skulle kunna återfinnas i föräldraformuläret i den s.k. Barn-ULF-undersökningen. Eftersom barn svarat på frågor i sitt formulär inom samma undersökning vilka beskriver hur goda relationer barnet har med sina föräldrar skulle intressanta analyser kunna göras.

Indikatorn: Läsförmåga samt matematisk och naturvetenskaplig kompetens
Indikatorn ”läsförmåga samt matematisk och naturvetenskaplig kompetens” föreslås.  Barnombudsmannen stöder inte valet av denna indikator. I rapporten finns det förslag på två indikatorer avseende skolbarns kompetenser och enligt Barnombudsmannen skulle det räcka med en av dem. Barnombudsmannen ifrågasätter om en hög kompetens inom läsförmåga, matematik och naturvetenskap mätt genom provresultat och betyg verkligen är en bestämningsfaktor för en god hälsa. Alla barn och unga har inte samma förutsättningar att nå goda provresultat och höga betyg. För en del barn och unga kan dessa resultat ha uppnåtts med stor ansträngning och under stress som kan påverka deras hälsa negativt.

Indikatorn: Ofullständiga betyg i årskurs 9
Föreslagen indikator är ”ofullständiga betyg i årskurs 9”. Barnombudsmannen föreslår här att indikatorn specificeras till att gälla ”andel elever som lämnar grundskolan utan att vara behöriga till gymnasieskolan” dvs. de elever som inte har uppnått målen i svenska, engelska eller matematik.  Detta kan leda till bekymmer för dessa elever och begränsa framtida möjligheter på arbetsmarknaden.

Indikatorn: Andel barn som är utsatta för kränkningar i skolan minst en gång i veckan
Den föreslagna indikatorn är här ”andel barn som är utsatta för kränkningar i skolan minst en gång i veckan”. Barnombudsmannen stöder en indikator som belyser kamratrelationer ur en negativ aspekt. Mobbning och trakasserier är oacceptabelt och påverkar välbefinnandet mycket negativt. Däremot ställer sig Barnombudsmannen tvekande till den snäva avgränsningen att kränkningen måste drabba barnet minst en gång i veckan. Såväl allvarliga kränkningar som mindre allvarliga kan påverka barns och ungas välbefinnande även om de inträffar mer sällan än en gång i veckan. Åtminstone borde medräknas om barn och unga utsätts för kränkningar minst en gång i månaden.

Övriga indikatorer
”Andelen barn med födelsevikt under 2 500 gram” föreslås som indikator med prioritering hög.  Barnombudsmannen undrar här om det inte skiljer sig avsevärt i prognoserna för de barn som föds med extrem undervikt (under 1 500 gram) jämfört med de barn som ligger strax under 2 500 gram.  Framsteg i samhällets omvårdnad om barn med låg födelsevikt borde rimligen påverka deras framtida utveckling och därigenom försvåra användandet av denna variabel som indikator på framtida hälsa.  Barnombudsmannen föreslår därför att analyser görs uppdelade på barn med extrem undervikt och med undervikt 1 500 – 2 499 gram.

När det gäller ekonomisk familjepolitik anser Barnombudsmannen att barn också ska användas som undersökningsenhet inte enbart barnfamiljer.

Någon indikator borde tas fram utifrån socialtjäntstatistiken när det gäller utsatta barn, anser Barnombudsmannen. Det vore mycket värdefullt om socialtjänststatistiken kunde kompletteras med en indikator på andel barn och unga, föremål för socialtjänstens insatser, som känner sig delaktiga och har inflytande över de åtgärder som gäller dem.

Barnombudsmannen anser vidare att det borde tas fram en indikator på barns och ungas inflytande i rättsprocesser där de deltar.

När det gäller indikatorn ”andel barn i trångbodda hushåll” anser Barnombudsmannen att statistiken från ULF borde kompletteras med studier från utsatta storstadsområden. Som ett exempel kan nämnas att en sociologisk studie av stadsdelen Rosengård i Malmö har visat på förekomst av extrem trångboddhet i denna stadsdel.

”Tillgång till grönområden nära bostaden” underlättar för utevistelse och friluftsliv och borde kunna inverka positivt på barns och ungas hälsa.

”Andel barn som använder olika kulturella utbud” är en viktig indikator. Kultur anses som en friskfaktor.

Förslaget ”andel barn som upplever otrygghet i bostadsområdet” anser Barnombudsmannen vara en mycket viktig indikator för barns välbefinnande.

När det gäller barns och ungas deltagande i föreningsverksamhet borde frågan formuleras så att den fångar in barns och ungas egen kraft och engagemang även om detta engagemang kanaliseras i nya former av samarbete med andra och inte enbart i etablerade föreningar.

Är de föreslagna indikatorerna de mest lämpliga för att bedöma måluppfyllelsen av det övergripande folkhälsomålet?
Sammanfattningsvis anser Barnombudsmannen att målområde 3 borde kompletteras med indikatorer på:
- relationer till föräldrarna
- inflytande i hemmet
- inflytande i närsamhället 
- andel barn och unga, föremål för socialtjänstens insatser, som känner sig delaktiga och har inflytande över det åtgärder som gäller dem
- andel barn som upplever sig ha tillräckligt stöd i skolan för sin utveckling
- trivsel i skolan, kanske mätt med måttet graden av otillåten frånvaro
- andel barn och unga som upplever sig ha inflytande i rättsprocesser där de deltar

Barnperspektiv på de övriga målområdena
I flera målområden hänvisas till målområdet trygga och goda uppväxtvillkor när det gäller den grupp av befolkningen som är under 18 år. Barnombudsmannen anser att barn och unga ska finnas med under de olika målområdena likaväl som övriga delar av befolkningen.

Målområde 1 Delaktighet och inflytande i samhället
Huvudindikatorerna diskriminering, jämställdhetsindex samt aktiv föreningstillhörighet kan och bör användas även för barn och unga under 18 år. Detta förutsätter då att uppgifter samlas in även om barn och unga.

Målområde 2 ekonomisk och social trygghet
När det gäller mått på ekonomisk standard anser Barnombudsmannen att inte endast barnfamiljers ekonomiska standard bör följas utan att måttet ska omräknas så att även barn och unga under 18 år blir undersökningsenhet. Det är viktigt att följa utvecklingen av ekonomiska villkor för olika grupper av barn och unga eftersom ekonomiska villkor utgör en bestämningsfaktor för hälsa.

Målområde 4 Ökad hälsa i arbetslivet
Under målområdet bör barns och ungas arbetsplats, skolan och dess arbetsmiljö, uppmärksammas. Skolverket gör exempelvis undersökningar där frågor om upplevd stress och utsatthet för mobbning ingår.

Målområde 5 Sunda och säkra miljöer och produkter
Barnombudsmannen stöder valet av de barnrelaterade indikatorerna under delområdena sunda produkter, nämligen ”halten av långlivade organiska ämnen i bröstmjölk”, och sund inomhus- och närmiljö, ”radonhalt i skolor, förskolor och bostäder”.

Även under delområdet säkra miljöer och produkter stöder Barnombudsmannen de föreslagna indikatorerna. Barnombudsmannen vill här påpeka vikten av att definiera och avgränsa de olika skademiljöerna som gäller barn och unga så att de blir åtgärdsrelevanta. Barnombudsmannen vill också understryka vikten av att data analyseras i relevanta åldersgrupperingar, efter kön  och efter de övriga bakgrundsfaktorer som är möjliga att få fram genom statistiken.

Målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
Barnombudsmannen anser att en indikator som beskriver andel barn som upplever en välfungerande hälso- och sjukvård borde finnas under målområdet.

Den huvudindikator som förslås är ”förekomst av hälsobokslut”. Barnombudsmannen förutsätter att även ett barnperspektiv ingår i utvecklingen av denna indikator, med särskild uppmärksamhet på den hälso- och sjukvård som barn och unga möter och på de särskilda insatser som  kan göras för att ge barn och unga sjukhusvistelser av bättre kvalitet, som exempelvis lekterapi, att barn och unga vårdas på egna avdelningar och dylikt.

Målområde 7 Gott skydd mot smittspridning
Barnombudsmannen stöder indikatorn om barnvaccinationsläget liksom den ungdomsrelaterade indikatorerna incidens STI/hiv och andel ungdomar som testar sig för STI/hiv.

Målområde 8 Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
Barnombudsmannen stöder de föreslagna delmålen som rör unga människor. Under politikområdet utbildningspolitik bör de föreslagna delmålen även omfatta barn eftersom det rör verksamheter inom skolan. Kunskap om relationer och sexualitet kan förmedlas redan tidigt under skolåren om innehållet anpassas efter barnens ålder och mognad. Värdegrundsfrågor, som frågor om sexualitet och relationer till stor del är, bör behandlas i olika pedagogiska former och inte enbart i den traditionella sex- och samlevnadsundervisningen. Det förstnämnda delmålet borde därför omformuleras enligt följande enligt Barnombudsmannen:

Alla barn och ungdomar ska inom skolans ram få goda insikter i sex och samlevnad.

Förslagsvis skulle de två indikatorerna under politikområdet kunna formuleras som följande:
- andel barn och unga som i skolan fått ökad kunskap om relationer och sexualitet
samt
- andel barn och unga som i sin närhet har tillgång till en väl utvecklad elevhälsa.

Målområde 9 Ökad fysisk aktivitet
Barnombudsmannen stöder de föreslagna delmålen och indikatorerna. Eftersom det inte finns någon huvudindikator som specifikt rör barn och unga förutsätter Barnombudsmannen att de föreslagna huvudindikatorerna om fysisk aktivitet insamlas även för barn- och ungdomsbefolkningen samt att särredovisningar på kön, ålder och övriga bakgrundsfaktorer alltid görs.

Målområde 10 Goda matvanor och säkra livsmedel
Barnombudsmannen stöder förslagen på delmål och indikatorer under detta målområde. För den föreslagna huvudindikatorn ”andel av befolkningen som intar minst 400 gr frukt och grönsaker per dag, andel av befolkningen som intar mindre än 10 procent av energitillförseln i form av mättat fett” finns ännu ingen datainsamling. Barnombudsmannen föreslår därför att om ett sådant underlag tas fram, att barn och unga tas med från början i denna statistik. När det gäller BMI anges ULF som källa. Barnombudsmannen ser här att ULF måste kompletteras med data om barn under 16 år. Detta skulle kunna ske inom den s.k. barn-ULF:en, om denna undersökning permanentas. När det gäller indikatorn ”amningsfrekvens” verkar den insamlas som mängdstatistik från landstingen. Det vore även önskvärt med en uppdelning på kön av barnen ifråga.

Målområde 11 Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande
Barnombudsmannen stöder de delmål och indikatorer som återfinns under de fyra olika aspekterna av målområde 11 och anser dem vara mycket viktiga ur ett barn- och ungdomsperspektiv. Barnombudsmannen vill här poängtera att en trygg och god uppväxt enligt ombudsmannens mening innebär en drogfri uppväxt och att barn och unga även har en rökfri hemmiljö.

Föredragande i ärendet har varit Inger Andersson Kagios, utredningsansvarig.

Lena Nyberg
Barnombudsman

Charlotte Lenman
Ansvarig jurist