Betänkandet (SOU 2006:100) Ambition och ansvar - Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

Ställd till: Socialdepartementet
Diarienummer: 9.1:1355/06

Sammanfattning
Barnombudsmannen anser att den nationella psykiatrisamordningen (psykiatrisamordningen) har genomfört ett gediget utredningsarbete och att barn och ungdomars särskilda behov har analyserats på ett förtjänstfullt sätt i kapitel 8. Barnombudsmannen kan sakna ett barn- och ungdomsperspektiv i de övriga kapitlen, då många av frågorna där i praktiken berör även barn och unga. Vidare anser Barnombudsmannen att lagstiftningen borde stärkas ytterligare så att barn och unga med psykisk ohälsa tillförsäkras de rättigheter de har rätt till enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen).

I Barnombudsmannens årliga rapporter till regeringen har vi återkommande lyft fram att den psykiska ohälsan hos barn och unga tenderar att bli ett allt tydligare och större problem i Sverige. Vi har även genomfört egna studier inom området och lyft problem i remissvar och skrivelser.

Barnombudsmannen anser att förebyggande och tidiga insatser bör prioriteras i arbetet med psykisk hälsa/ohälsa. Vi menar också att en god barnkompetens tillsammans med erforderliga resurser hos de offentliga basverksamheterna måste utgöra grunden för samhällets arbete med att förebygga och förhindra psykisk ohälsa hos barn och unga.

Psykiatrisamordningens förslag om att primärvården ska kunna utgöra en första linjens sjukvård för barn med psykiska problem anser Barnombudsmannen vara orealistiskt. Basverksamheter som barnhälsovård och elevhälsa samt den öppna barnpsykiatrin är i praktiken den första linjens hälso- och sjukvård för barn med psykisk och psykosocial problematik. Dessa verksamheter behöver förstärkas för att på ett adekvat sätt kunna fylla sina uppgifter.

Barnombudsmannen vill särskilt lyfta fram vikten av att barns rättigheter enligt barnkonventionen ska genomsyra alla verksamheter och beslut på såväl lokal, regional som nationell nivå. Vi menar att kunskap om barns rättigheter och hur barnkonventionen kan användas i allt arbete som rör barn och unga är ett viktigt led i arbetet med att förbättra barns uppväxtvillkor och därigenom deras hälsa.

I de delar förslagen i slutbetänkandet och delbetänkandet ”Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare” (SOU 2006:91) sammanfaller, gäller kommentarerna för bägge betänkandena.

3 En nationell vision

3.1 En nationell utvecklingsstrategi
Barnombudsmannen stöder förslaget att en nationell utvecklingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, sysselsättning och delaktighet i samhället för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder ska antas av riksdagen. Barnombudsmannen anser att det är viktigt att insatserna för barn och unga noga och särskilt belyses i utvecklingsstrategin.

4 Vård, stöd och service

4.2 Organisation
4.2.3 Organisation inom socialtjänst
Barnombudsmannen delar Psykiatrisamordningens bedömning att det i varje kommun bör finnas en organisation och rutin som säkerställer att personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa får sina behov tillgodosedda på ett effektivt och samordnat sätt.

Barnombudsmannen anser att det för varje barn med någon form av psykisk ohälsa ska finnas en patientansvarig läkare (PAL), såsom stadgas i hälso- och sjukvårdslagen (HSL), och inom kommunen en klientansvarig handläggare, en utsedd samordnare, för barn och unga med insatser från flera aktörer.

4.5 Närstående
4.5.1 Barn och syskon till personer med psykisk sjukdom
Barnombudsmannen delar bedömningen att tydliga rutiner bör finnas i all hälso- och sjukvård för att tillgodose behovet av information och stöd till barn och syskon till personer med psykisk sjukdom. Vi delar också samordningens uppfattning att regeringen kan behöva överväga om HSL bör förtydligas i den riktning som Barnpsykiatrikommittén föreslog i sitt slutbetänkande 1998.

Barnombudsmannen skrev i sitt yttrande över Barnpsykiatrikommitténs slutbetänkande (SOU 1998:31) ”Det gäller livet” att vi stöder kommitténs förslag att när en förälder söker hjälp eller vårdas för missbruk eller psykiskt funktionshinder, är svårt sjuk eller plötsligt dör ska barnets behov av information, råd och stöd särskilt beaktas. Den verksamhet där föräldern söker stöd bör få ansvar för att förhöra sig om barnets behov och att ansvara för att barnet och föräldern får lämpligt stöd. Barnombudsmannen föreslog att detta borde regleras i HSL, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) och i socialtjänstlagen (SoL). Barnombudsmannen menade att förslaget kan ses som ett komplement till anmälningsplikten i 14 kapitlet 1 § p. 2 SoL och förstärka samhällets möjligheter att få kännedom om de barn som kan drabbas av svårigheter när föräldrarnas omsorgsförmåga sviktar eller är obefintlig.

Barnombudsmannen anser därutöver att barn till psykiskt sjuka regelmässigt måste få särskilt stöd eller vård, till exempel olika typer av terapier och praktiskt stöd för att klara av den faktiska situationen i hemmet. Det bör också övervägas i vilken utsträckning barnet fortsatt ska bo kvar i hemmet i dessa situationer.

4.8 Missbruk
4.8.3 Ett gemensamt ansvarstagande måste garanteras
Barnombudsmannen stöder Psykiatrisamordningens förslag att en ansvarsgaranti för personer med missbruk och samtidigt psykisk sjukdom införs för att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer till stånd i rimlig tid och föreslår att en utredning initieras för att utforma en sådan ansvarsgaranti. Barnombudsmannen vill därutöver understryka vikten av att underåriga med missbruk och samtidig psykisk sjukdom/ohälsa som är omhändertagna för samhällsvård ska få sina behov av såväl behandling för missbruket, behandling av den psykiska sjukdomen/störningen som behovet av socialt stöd och omsorg tillgodosett. Det är särskilt angeläget att underåriga personerna identifieras så tidigt som möjligt.

5 Boende och fritidsfrågor
5.3 Fritid
Barnombudsmannen stöder uppfattningen att målsättningen med samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder ska vara att de har ett liv som andra. Det ska kunna innebära möjlighet till ett bra boende, men också arbete och därmed fritid.

Barn med funktionshinder har oftast inte samma tillgång till fritidsaktiviteter som andra barn i samhället. Barnombudsmannen har bland annat i skriften ”Mer än bara lite kul”  behandlat frågan om hur barn med funktionshinder ska få tillgång till en meningsfull fritid.

7 Psykiskt funktionshinder - åtgärder för delaktighet och tillgänglighet
7.2 Hjälpmedel
Barnombudsmannen stöder förslaget att Hjälpmedelsinstitutet får i uppdrag att stödja utvecklingen av hjälpmedel för personer med psykiskt funktionshinder och vill poängtera att man även tar i beaktande barns och ungas särskilda behov.

7.3 Åtgärder för anpassning av samhället
Barnombudsmannen stöder förslaget att Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) får ett särskilt uppdrag att under två år samla, sprida och informera om exempel på hur samhället kan anpassas för personer med psykiskt funktionshinder och vill särskilt understryka vikten av att Handisam även arbetar med att sprida kunskap om så kallade bemötandefrågor för att påverka attityder till personer med ett psykiskt funktionshinder i samhället och hos allmänheten.

7.6 Personligt stöd – en fråga om tillgänglighet
7.6.1 Personliga ombud
Barnombudsmannen delar uppfattningen att verksamheterna med personligt ombud även fortsatt bör finansieras med statliga medel. De personliga ombudens fristående ställning gentemot vårdgivare och myndigheter ska bevaras.

Barnombudsmannen menar vidare att för ungdomar som inte kan bo hemma är de personliga ombuden viktiga. De ungas ombud måste ha god kännedom och erfarenhet av ungdomar och deras behov. Det är viktigt att de har en fri ställning, inte minst i förhållande till anhöriga som kan ha egna uppfattningar om vad som är bäst för ungdomarna.

8 Barn och ungdomar

8.1 Barn och ungdomar i Sverige
8.1.1 Hur mår de unga
Psykiatrisamordningen uppskattar att vart tionde barn är i riskzonen för en negativ utveckling, och att två till fem procent har mer allvarliga problem. Psykisk ohälsa är upplevelsen av eller bristen på tillräckligt god egen förmåga att möta utmaningarna i livet. Psykisk ohälsa utgår från barnets egen upplevelse av psykiskt välbefinnande, psykisk ohälsa och mer psykosomatiska besvär som huvudvärk, sömnproblem eller ont i magen.

Barnombudsmannen menar att om psykisk ohälsa handlar om barnets egen upplevelse av situationen, måste vuxna professionella ha en särskild kompetens när det gäller att samtala med och tolka barn för att kunna få en adekvat bild av barnets situation. Artikel 12 i barnkonventionen säger att barn och unga har rätt att göra sin röst hörd och att få sina åsikter beaktade utifrån ålder och mognad.

Inflytande kan i sig motverka psykisk ohälsa. Statens folkhälsoinstitut har i en forskningsöversikt  belyst frågan om att ökat inflytande för barn i frågor som rör dem själva har gynnsamma effekter på deras hälsa och välfärd. Sammantaget visade 20 av 24 genomgångna analyser att barns hälsa gynnades av ökat inflytande. Bevisen för att den sociala och intellektuella hälsan gynnades var starkare än bevisen för att den fysiska och psykiska hälsan gynnades.

8.2 Barn och ungdomar med komplexa och omfattande behov
8.2.2 Social problematik och psykisk ohälsa
Psykiatrisamordningen skriver att trots att tidiga insatser, stöd till barn och föräldrar i vardagssituation liksom behandlingsinsatser i öppenvård betonas tycks många insatser och mycket resurser gå till tonåringar och placeringar i dygnsvård. Insatserna kommer till stånd först när det gått för långt och det är nödvändigt med placeringar i dygnsvård eller inläggning på sjukhus. Inom socialtjänsten råder stor brist på kunskap om vilka metoder som är verksamma för olika varianter av öppenvårdsstöd. Även resurserna för stöd i öppenvård är bristfälliga.

Vidare beskriver psykiatrisamordningen att utvecklingen för de barn som hamnar i social dygnsvård under tonåren är än mer bekymmersam. En stor andel av placeringarna i dygnsvård avbryts i förtid, och ungefär hälften av de ungdomar som återvänder hem efter placeringen återkommer inom två år.

Barnombudsmannen finner de ovan beskrivna förhållandena oacceptabla. Vi har vid många och upprepade tillfällen, nu senast i vår årsrapport till regeringen 2007, ”Klara, färdiga gå” betonat betydelsen av tidiga insatser och stöd till föräldrar och barn i mycket tidigt skede. Sådant stöd sparar mycket mänskligt lidande och stora samhällsresurser.

8.4 Vem ansvarar för vad
8.4.3 Socialtjänsten
Socialtjänsten ska bland annat se till att barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd de behöver. Öppenvårdsinsatserna kan variera allt ifrån råd och stöd, till målinriktade program där ett barn eller en ungdom och familjen är inskriven dagtid. Utbudet av öppenvårdsinsatser varierar mellan olika kommuner. De större kommunerna kan ibland erbjuda många olika alternativ medan mindre kommuner har mer begränsade möjligheter.  Barnombudsmannen vill erinra om artikel 2 i barnkonventionen som säger att alla barn ska behandlas likvärdigt. FN:s barnrättskommitté har uttalat att stora variationer i serviceutbud mellan olika regioner eller kommuner riktat till barn vad gäller till exempel skola är oförenligt med artikel 2 i barnkonventionen.

I betänkandet SOU 2000:77  ”Omhändertagen” föreslogs att socialtjänsten ska kunna besluta att barn ska vistas i förskola, förskoleklass eller fritidshem, vilket Barnombudsmannen stöder.

Vanliga förskolor, skolor, fritidshem har idag inte alltid resurser att på ett bra sätt ta hand om barn med psykosociala problem eller störningar. Barnombudsmannen menar att för barn och ungdomar med grova psykosociala störningar måste finnas anpassade verksamheter.

I övrigt hänvisar vi till de synpunkter på socialtjänsten som Barnombudsmannen lämnat den 10 januari 2006 i yttrandet över betänkandet ”Källan till en chans”.  (Se även sidan 17)

8.4.7 Barn- och ungdomspsykiatrin
Psykiatrisamordningen beskriver att barn- och ungdomspsykiatrin har genomgått stora förändringar sedan början av 1990-talet. Antalet slutenvårdsplatser har minskat från 534 år 1990 till 236 år 2005. Ytterligare vårdplatser har lagts ner under senare tid. Det finns en liten grupp barn och ungdomar som är svårt sjuka i psykos, drogrelaterade tillstånd, självskadebeteende och utagerande tillstånd som barnpsykiatrin i vissa lägen har svårt att möta. Anledningen är ibland ren platsbrist men andra gånger för att det inte finns slutenvårdsenheter som klarar av att hantera en stökig, utagerande tonåring. Det innebär att dessa ungdomar i stället hänvisas till HVB-hem eller SiS-institutioner. I vissa fall får barnets eller ungdomens familj bära ett allt för stort ansvar.

Barnombudsmannen finner de beskrivna förhållandena oacceptabla och anser att fler barnpsykiatriska slutenvårdsplatser måste tillskapas så att inga svårt psykiskt sjuka barn och unga under 18 år behöver behandlas på vuxenpsykiatriska avdelningar eller andra institutioner som inte har den nödvändiga kompetensen för att möta dessa barns behov. Av barnkonventionens artikel 37 c framgår särskilt att varje frihetsberövat barn skall hållas åtskilt från vuxna. Det är, enligt Barnombudsmannens uppfattning, allvarligt att så inte alltid tycks vara fallet i Sverige.

Vidare anser Barnombudsmannen att det inom vården ska finnas behandlingsplatser i tillräcklig för barn och unga med speciella problem som ätstörningar och självskadebeteenden, som måste omfatta kunskap om både fysisk och psykisk vård.

8.6 Tidiga insatser
Barnombudsmannen delar i princip Psykiatrisamordningens bedömning att det bör ske ett nationellt ställningstagande för en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och ungdomar i syfte att främja ett integrerat och förebyggande arbetssätt.

Barnombudsmannen anser dock att ställningstagandet ska regleras som målformulering i lag samt att de finansiella prioriteringarna måste ske över en längre tidsperiod.

Barnombudsmannen har bland annat i vår årsrapport 2007 ”Klara, färdiga. gå!” lyft fram barnhälsovården och att den bör prioriteras och stärkas. De flesta sjukdomar och avvikelser i barns utveckling kan numera behandlas. Prognosen förbättras ytterligare om avvikelser upptäcks tidigt inom barnhälsovården eller den öppna barnsjukvården. I barnhälsovårdens arbete ingår att uppmärksamma avvikelser, fånga upp en debuterande sjukdom, känna igen utvecklingsstörning och andra funktionsavvikelser som neuropsykiatriska funktionshinder samt identifiera socialpediatriska riskbarn. Denna uppgift kräver en god barnmedicinsk kompetens och ett barnorienterat synsätt.

Barnombudsmannen har återkommande pekat på den stora betydelsen av en ur elevperspektiv väl fungerande och utbyggd elevhälsa. En förstärkning av elevhälsan i form av tydlig lagstiftning är nödvändig, eftersom allt fler indikationer visar på att barns och ungas psykiska hälsa har försämrats. Det gäller bland annat självmord, självdestruktiva beteenden, depressioner, ätstörningar, övervikt, ångeststörningar och annan psykisk ohälsa. I skollagen bör man skriva in att samtliga yrkesgrupper (skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer, skolpsykologer och specialpedagoger) ska finnas vid alla skolenheter. Det måste också tas fram kvalitetskriterier med minimimått på elevhälsans uppgifter och omfattning.

8.7 Förstärkningar, samordning och gemensamma arenor
Barnombudsmannen delar Psykiatrisamordningens bedömning att basverksamheterna (mödra- och barnhälsovård, förskola, skola och elevhälsa) bör förstärkas för att tidigt identifiera och hjälpa barn och ungdomar som riskerar en negativ utveckling av den psykiska hälsan. Vi anser att vidare att det i lag ska regleras att basverksamheterna kontinuerligt ska ha tillgång till sådana kompetenser och resurser att de ges möjlighet att tidigt identifiera och stödja barn som annars skulle utvecklas negativt.

I syfte att förverkliga målet att basverksamheterna tidigt ska kunna identifiera och stödja barn som riskerar psykisk ohälsa ställer sig Barnombudsmannen bakom de krav som Psykiatrisamordningen räknar upp under punkterna 1 – 5 och 7 i kapitel 8.7.

Punkt 6 lyder: ”Förskola, skola och elevhälsa ska utvecklas i den riktning som framkommer i lagrådsremissen med förslag till ny skollag m.m.(U 2005/5584/S).” Barnombudsmannen delar inte lagrådsremissens förslag i ett flertal avseenden, vilket vi utvecklat i remissyttrande den 19 september 2005 över ”Utkast till lagrådsremiss med förslag till en ny skollag m.m.” Se www.barnombudsmannen.se.

8.8 Samarbete, samorganisering och samlokalisering
Barnombudsmannen delar Psykiatrisamordningens bedömning att basverksamheterna och primärvården för barn och ungdomar behöver samorganiseras, samlokaliseras och samarbeta bättre. För att förebyggande arbete och tidigt stöd ska bli effektivt behövs en lättillgänglig, samlad, social och medicinsk verksamhet.
Vi ser familjecentralerna som ett gott exempel på samlokalisering och samverkan.
Barnombudsmannen anser också att modeller för sammanhållna verksamhetsformer av typen barn- och familjehälsa samt ungdomshälsa på försök ska initieras, prövas och utvärderas.

8.9 Vård och stöd
8.9.1 Gemensamma målsättningar
Barnombudsmannen stöder förslaget att Barnombudsmannen, i samverkan med Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt övriga aktörer, ska få i uppdrag att formulera konkreta och uppföljningsbara mål för de delar av barnpolitiken som rör barn och ungdomars psykiska hälsa. Barnombudsmannen kan medverka i ett sådant arbete under förutsättning att resurser för detta ställs till förfogande.

8.9.2 Särskilda insatser för att förhindra självmord bland barn och ungdomar
Barnombudsmannen stöder förslaget att regeringen ger Barnombudsmannen i uppdrag att utreda möjligheten att tillskapa en nationell kommission för händelseanalyser och gemensamma utredningar när en ung människa tagit sitt liv. Barnombudsmannen kan medverka i utredningen av den nationella funktionen under förutsättning att resurser ställs till förfogande.

8.9.3 Överenskommelse inom landstinget
Barnombudsmannen delar bedömningen att vårdutbudet för barn och ungdomar med psykisk ohälsa behöver förstärkas och att alla landsting bör ta fram lokala program för insatser till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Vi anser också att det är mycket angeläget att det i programmen klargörs vem som gör vad och säkra en fungerande och tydlig vårdkedja för barn och unga med psykiska problem. Det är vidare angeläget att den personal som arbetar med barn besitter gedigen barn- och ungdomskompetens.

Det är utmärkt om program upprättas inom landstingen men Barnombudsmannen anser att en tydligare central reglering av vilka insatser barn och unga med psykiska besvär har rätt till på olika nivåer måste genomföras. Barnombudsmannen anser därför att det i berörd lagstiftning måste tydliggöras vilka insatser och vilken vård barn och unga med psykisk ohälsa ska ha rätt till och vem som har ansvaret för respektive insats. I en studie riktad till landstingens barnhälsovårdsteam, som Barnombudsmannen genomförde under hösten 2006, framgick att många såg det som angeläget att det tydliggjordes hur vårdkedjan för barn med psykiska eller sociala problem är uppbyggd, eftersom detta ofta var oklart för personalen inom barnhälsovården.

Dessutom vill vi påminna om att betänkandet Patientdatalag (SOU 2006:82) lägger förslag som innebär att vårdnadshavare får möjlighet att spärra journaluppgifter som rör deras barn. Detta medför att journalhandlingar som upprättats hos en vårdgivare inte kan tillgängliggöras av en annan vårdgivare. Förslaget skulle kunna förhindra att personal i olika delar av vårdkedjan kan samarbeta på ett tillfredsställande sätt.

8.9.4 Förstärkt primärvård
Psykiatrisamordningen anser att primärvården behöver förstärkas för att kunna utgöra första linjens sjukvård, även för psykisk ohälsa, och kunna tillgodose barns och ungdomars behov av vård för psykiska problem.

Barnombudsmannen anser att bedömningen är orealistisk och menar att det skulle krävas en så omfattande kompetensökning och resursförstärkning för att primärvården skulle kunna fungera tillfredsställande som första linjens sjukvård för barn och ungdomar med psykisk ohälsa att idén inte skulle fungera i praktiken. Vikten av kompetens om barn och ungdomars särskilda behov i samband med psykisk ohälsa kan inte nog framhållas.
Barnombudsmannen menar vidare att de fyra punkter som psykiatrisamordningen tar fram som nödvändiga för att primärvården ska kunna ta hand om barn och unga med psykisk ohälsa skulle kunna fungera som minimikrav men att de är långt ifrån tillräckliga för att primärvården skulle bli ett realistiskt vårdalternativ för denna patientgrupp.

8.9.5 Barn och ungdomspsykiatrin ska vara en specialistverksamhet
Barnombudsmannen delar psykiatrisamordningens uppfattning att barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistverksamhet som bör koncentrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Verksamheten ska särskilt prioritera barn och ungdomar med risk att utveckla svåra psykiska problem samt ungdomar som lider av eller är i inledningsfasen till att utveckla psykisk sjukdom. För att fullgöra sin specialistroll behöver barn- och ungdomspsykiatrin utvecklas och förstärkas. Det är vidare viktigt att kompetensen för diagnoser och behandling av till exempel neuropsykiatriska funktionshinder utvecklas och stärks inom barnpsykiatrin.

I Barnombudsmannens rapport BR 2005:04 ”Satsa tidigt”  framgår att över 40 procent av de svarande BUP-enheterna önskade en ny lagstiftning som tydliggör vem som har ansvaret för att motverka den psykiska ohälsan. Barnombudsmannen anser mot denna bakgrund att det i lag ska regleras hur ansvarsfördelningen mellan olika verksamheter inom området ska se ut. Det är också synnerligen angeläget att de barn som omhändertagits av samhället och har psykisk problematik får tillgång till psykiatrisk behandling när de vistas på institutioner eller i familjehem.

8.9.6 Förstärkt vårdgaranti
Barnombudsmannen stöder förslaget att den nationella vårdgarantin utökas så att det klart framgår att utredning ingår och att tidsgränserna för barn och ungdomar kortas. Barnombudsmannens tillstyrker förslaget att barn och ungdomar ska få tid hos specialistpsykiatrin inom 30 dagar och att behandling ska påbörjas inom 30 dagar efter beslut om behandling. Barnombudsmannen menar dock att den förstärkta vårdgarantin måste lagregleras för att få praktiskt genomslag.

8.10 Komplexa och omfattande behov
Psykiatrisamordningen har identifierat fem problemområden som skäl för att barn och unga inte får den vård och det stöd de behöver. Barnombudsmannen anser att beskrivningen av problemen är riktig och att problemen måste åtgärdas.

8.10.1 Överenskommelser om konkreta samarbetsformer och tydliggörande av ansvar krävs mellan huvudmännen
Psykiatrisamordningen anser att det i de gemensamma överenskommelserna mellan kommun och landsting ska framgå hur de konkreta samarbetsformerna ska utformas för att kommun och landsting gemensamt ska möta behoven hos barn och ungdomar med sammansatt problematik.

Barnombudsmannen delar denna bedömning.

8.10.2 Översyn av riksavtalet
Barnombudsmannen delar bedömningen att det behövs ett förtydligande i riksavtalet om hur det ska tillämpas för personer som är placerade på SiS-institution eller HVB utanför sitt hemlandsting. Psykiatrisamordningen anser att sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de personer som är placerade på SiS-institution bör konkretiseras i lokala riktlinjer för samarbetet mellan psykiatrin och de aktuella SiS-institutionerna inom upptagningsområdet. Barnombudsmannen anser dock att en tydlig regel om att alla barn och unga som är placerade i samhällsvård och är i behov av psykiatrisk vård ska få sådan och att detta bör framgå av lag.

8.10.3 Individuella planer
Psykiatrisamordningen anser att stöd och insatser till barn och ungdomar med komplex problematik måste planeras och samordnas utifrån den enskildes och hans eller hennes familjs behov. Psykiatrisamordningen föreslår i kapitel 14 i betänkandet en lagstadgad skyldighet för kommuner och landsting att upprätta en gemensam individuell plan när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda.

Barnombudsmannen delar bedömningen och menar att förslaget i kapitel 14.2 om lagreglering av individuella vård- och behandlingsplaner självklart ska omfatta även barn och unga.

8.11 Kunskaps- och metodutveckling
Barnombudsmannen delar bedömningen att forskning och utveckling inom barnområdet bör få starkt stöd. Detta kan delvis åstadkommas med hjälp av den forskningssatsning som föreslås i kapitel 11.7 och med det kunskapscentrum som föreslagits. Men även huvudmännen bör se till att det lokala utvecklingsarbetet får tillräckligt stöd.

När det gäller forskningsmetoder i övrigt vill Barnombudsmannen särskilt lyfta fram vikten av att barnkonsekvensanalyser genomförs i samband med beslut rörande barn och verksamheter eller insatser för barn och inte minst i samband med forskning om barn.

9 Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM

9.2 Psykiatrisk tvångsvård (LPT)
9.2.3 Behov av att se över LPT lagstiftningen
Barnombudsmannen stöder förslaget att regeringen tar initiativ till en översyn av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) för att anpassa denna lagstiftning till de förändringar som skett i samhället och den psykiatriska vården under den senaste tioårsperioden. Psykiatrisamordningen föreslår dock att öppenvård med särskilda villkor införs omgående och att en översyn och förändring av LPT kommer som ett andra steg.

Barnombudsmannen föreslår att översynen dessutom ska omfatta ett tydliggörande av enligt vilken lag och verksamhet som barn med både psykisk och social problematik ska omhändertas och behandlas. Det är vidare viktigt att det utreds på vilket sätt barn som omhändertagits enligt LPT ska vårdas och att särskild hänsyn därvid tas till artikel 37 i barnkonventionen, som bland annat säger att frihetsberövade barn ej får vistas bland vuxna.

9.5 Vissa gemensamma frågor
9.5.1 Behov av utveckling och ändrad inställning
Barnombudsmannen delar uppfattningen att sjukvårdshuvudmannen och chefsöverläkaren har ansvar för att den vård som ges till personer som vårdas med tvång är den bästa tänkbara och att vårdmiljön är så god att den främjar återhämtning. På varje enhet som bedriver tvångsvård bör det finnas tydliga rutiner och lokala föreskrifter för hur god kvalitet i vården ska säkerställas, men det behövs också ett utvecklingsprogram kring hur vård, bemötande samt praktisk och etisk förmåga ska utvecklas hos personalen. Vi tillstyrker också att Socialstyrelsen bör få ett uppdrag att tillsammans med andra berörda aktörer skapa en gemensam utvecklingsplan med riktlinjer och förhållningssätt för hur tvångsvården bör bedrivas med inriktning mot att så långt som möjligt undvika tvångsåtgärder.

Barnombudsmannen vill betona att barn och unga alltid ska vistas på vårdavdelningar avpassade för dem och att utvecklingsprogram som också innefattar barnkompetens måste utvecklas och genomföras bland personalen. Barnombudsmannen anser att en gemensam utvecklingsplan för barn med riktlinjer och förhållningssätt för hur lagarna om tvångsvård av barn ska tolkas ska tas fram också för barn.
 
9.5.2 Vårdavgifter vid tvångsvård
Barnombudsmannen delar psykiatrisamordningens uppfattning att patienten kan drabbas negativt av att vårdavgifter tas ut från patienter som tvångsvårdas samt att bestämmelserna i sjukvårdslagstiftningen ses över i samband med översyn av lagstiftningen för att skapa ett system som förhindrar att någon patient skrivs ut med vårdskulder efter tvångsvård.

Barnombudsmannen föreslår att utöver den föreslagna översynen av sjukvårdslagstiftningen ska även avgifter för barn som tvångsvårdas i landstingskommunala eller kommunala verksamheter ses över.

10 Personalförsörjning

10.2 Behov av åtgärder
10.2.1 Personaltillgång – den avgörande faktorn
Barnombudsmannen delar psykiatrisamordningens uppfattning att tillgången till personal med adekvat kompetens är den avgörande faktorn för ett framgångsrikt arbete. Vi vill särskilt understryka vikten av kunskap om barn, barns utveckling, pedagogik och hur man ska tolka barns olika sätt att kommunicera för att både förebyggande och riktade insatser för barn ska få avsedd effekt.

10.2.2 Psykiaterbrist – svält i överflöd
Barnombudsmannen har anledning att befara att bristen på specialistläkare inom psykiatrin gäller i än högre grad för barnpsykiater inom både den slutna och den öppna barnpsykiatrin.

10.3 Nationell psykiatrisamordnings förslag för stärkta personalresurser
10.3.1 En samlad strategi för personal till psykiatriområdet
Barnombudsmannen stöder förslaget att staten överenskommer med Sveriges Kommuner och Landsting att tillsammans med Kriminalvården, Statens institutionsstyrelse och Socialstyrelsen utarbeta ett nationellt handlingsprogram för personalrekrytering inom området vård, stöd, behandling och rehabilitering vid psykisk ohälsa.

Barnombudsmannen anser dessutom att läkare, sjuksköterskor, terapeuter, psykologer och socionomer som arbetar med eller avser att arbeta med barn med psykisk ohälsa ska ha särskild dokumenterad barnkompetens. Det är angeläget att statusen för arbete med barn stärks då det idag kan vara svårt att rekrytera särskild barnpersonal för barn med psykisk ohälsa.

10.3.2 Strategi för stärkt läkarerekrytering
Barnombudsmannen stöder förslaget att rekryteringsbefrämjande åtgärder i form av inrättandet av sex regionala rekryteringsansvariga studierektorer för ST-läkare i psykiatri och att dessa ska disponera ett statligt anslag för utbildningsinsatser.

Barnombudsmannen förutsätter att förlaget också omfattar barnpsykiatrisk personal. Vi vill dessutom understryka vikten av att lärosäten och utbildningar för läkare, sjuksköterskor med flera inrättar fler platser för specialistutbildning i psykiatri respektive barnpsykiatri.
 
11 Forskning och utveckling

11.1 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete
11.1.1 Behov av grundforskning, tillämpad forskning och utvecklingsarbete
I Barnombudsmannens yttrande över Barnpsykiatriutredningens slutbetänkande ”Det gäller livet” underströk vi vikten av att särskilt utveckla forskning rörande barns och ungdomars utveckling och psykiska hälsa, inklusive forskning om behovet och samhällsnyttan kring förebyggande och behandlande insatser.

I Sverige finns, enligt vår mening, inte tillräckligt med systematisk och rikstäckande forskning angående effekterna av det psykosocialt förebyggande arbete som bedrivs inom barnomsorgen, barnhälsovården, elevhälsan, socialtjänsten och de barnpsykiatriska verksamheterna med flera. Kvalificerad och tvärvetenskaplig folkhälsoforskning om hur sociala problem och psykisk ohälsa bland barn kan förebyggas samt forskning om samhällsinsatsernas effektivitet är därför nödvändig för att samhällets resurser ska tillvaratas på bästa sätt.

Vi vill också understryka betydelsen av att forskningsresultat som visar att vissa insatser har en faktisk positiv effekt också förs ut i verksamheterna på ett sådant sätt att de kan användas.

11.7 En strategisk forskningssatsning inom området psykisk ohälsa
Barnombudsmannen stöder förslaget att regeringen ger Vetenskapsrådet i uppdrag att utforma och driva en strategisk forskningssatsning inom området psykisk hälsa/ohälsa.

Barnombudsmannen föreslår att forskning rörande barn och ungdomars psykiska hälsa inklusive forskning om behovet och samhällsnyttan kring förebyggande och behandlande insatser ska prioriteras. Även här vill vi understryka betydelsen av att forskningsresultat ska kunna komma till praktisk användning.

11.9 En utvecklingssatsning inom området psykisk ohälsa
Barnombudsmannen stöder förslaget att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att ansvara för att ett antal utvecklingssatsningar görs inom området psykisk ohälsa med särskild inriktning mot allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder.

Barnombudsmannen vill därutöver lyfta fram vikten av utveckling av strategier för att ta till vara brukarnas erfarenheter och utveckla verksamheten med hjälp av detta. Metoder för brukarinflytande, självhjälpsgrupper, brukarmedverkan i vården speciellt när det gäller barn och unga måste tas fram. Även utveckling av stöd till närstående, särskilt barn, anhörigutbildningar, barngrupper med mera är av stor betydelse för att stödja dem som drabbas indirekt av psykisk ohälsa hos en anhörig.

12 Statlig styrning

12.1 Övergripande slutsatser

Barnombudsmannen delar uppfattningen att innehållet och kvaliteten i insatserna generellt är för låg och att det finns stora skillnader över landet. Detta aktualiserar frågan om hur förhållandet mellan staten och kommuner och landsting ska utformas. Det finns behov av en nationell styrstrategi för det psykiatriska området.

FN:s kommitté för barnets rättigheter (Barnrättskommittén) har till Sverige framfört att stora skillnader mellan olika kommuner och regioner i det sociala stöd som barn erbjuds är oförenligt med artikel 2 i barnkonventionen, som säger att varje barn har likvärdiga rättigheter med alla andra barn i landet.
 
12.3 Tillsynen ska vara aktiv, stödjande och samordnad
Barnombudsmannen delar uppfattningen att tillsynen ska vara stödjande, aktiv och ske i samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Utarbetande av gemensamma bedömningskriterier och tillsyn av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens samverkan, är områden som Psykiatrisamordningen bedömer som särskilt viktiga att prioritera. Barnombudsmannen vill understryka vikten av barnkompetens och barnperspektiv i tillsyn och bedömningskriterier.

12.4 Ett riktat statsbidrag för ökad kunskap och kvalitetshöjning
Barnombudsmannen stöder förslaget att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser till människor med psykiskt funktionshinder förstärks genom ett särskilt riktat statligt bidrag med 800 miljoner per år under åren 2009 - 2015. Därutöver ska satsningen omfatta 100 miljoner för utvecklingsarbete på nationell nivå och 100 miljoner för forskning. Sammanlagt omfattar satsningen en miljard kronor per år.

Barnombudsmannen menar att även underåriga ska få del av bidraget. Vi vill också understryka behovet av samråd med barn och unga som brukare i samband med utvecklingsarbetet.

13 Brukarinflytande

13.6 Metodutveckling brukarinflytande
Psykiatrisamordningen framhåller att ett fortsatt nationellt stöd till metodutveckling och implementering på brukarinflytandeområdet krävs. Stödet bör ges av Socialstyrelsen och ingå i myndighetens uppdrag på psykiatriområdet. Uppdraget bör innefatta att kontinuerligt sprida information om metoder och arbetssätt, samt stimulera verksamheterna till ökad aktivitet på brukarinflytandeområdet. Socialstyrelsen bör kunna ge ett begränsat ekonomiskt stöd till uppbyggnad och igångsättning av lokala brukarinflytandeinitiativ i nära samverkan med det nationella brukar- och anhörignätverket.

Barnombudsmannen anser att det är särskilt viktigt att utveckla informationen till och formerna för det faktiska inflytandet hos de unga brukarna. Därför anser Barnombudsmannen att hälso- och sjukvårdslagstiftningen bör ses över i syfte att öka underårigas rättigheter och möjligheter till medverkan och inflytande.

13.7 Brukarnätverket och lokala brukarorganisationer
Barnombudsmannen stöder att brukar- och anhörignätverket får ett särskilt ekonomiskt stöd under den sjuårsperiod då satsningen på psykiatrins område genomförs.

Barnombudsmannen anser att barn och unga brukare måste stimuleras till att medverka och få möjlighet att delta i formandet av utvecklingen på psykiatriområdet.

14 Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning

14.2 Gemensam individuell planering
Barnombudsmannen stöder förslagen att det i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska införas två likalydande bestämmelser som innebär att landstinget och kommunen ska vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda.

Barnombudsmannen menar att det bör framgå i socialtjänstförordningen att behandlingsplanen ska innehålla en bedömning av barnets behov av psykologiskt och psykiatriskt stöd och en redogörelse för hur detta behov ska tillgodoses.

Vi skrev i vårt yttrande den 10 januari 2006 över betänkandet ”Källan till en chans”:

”Barnombudsmannen föreslår att det i socialtjänstförordningen ska framgå att behandlingsplanen ska tas fram i samråd med barnet och att barnets synpunkter på behandlingsplanen ska redovisas. Behandlingsplanen ska redogöra för i vilken omfattning handläggaren planerar att träffa barnet. Barnombudsmannen föreslår att detta uttryckligen ska framgå i socialtjänstförordningen och att ett minimikrav ska var att socialsekreteraren ska träffa barnet minst en gång varannan månad. Barnet måste alltid ha rätt att tala med socialsekreteraren i enrum. Barnombudsmannen anser även att barnet ska ha rätt att byta socialsekreterare om det finns svåra konflikter i förhållandet mellan dem.

Barnombudsmannen noterar att behandlingsplaner redan idag upprättas inom vårdinrättningarna i enlighet med kraven i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2003:20(S). Barnombudsmannen föreslår även att det ska klargöras att behandlingsplanen bör revideras efter vårdens framskridande och barnets utveckling.”

Barnombudsmannen vill understryka att det enligt Sociala Barn- och ungdomskommittén i slutbetänkandet ”Källan till en chans” hävdas att det ofta saknas vårdplan trots att detta är ett krav enligt 11 kap. 3§ socialtjänstlagen (SoL). Barnombudsmannen efterlyser därför konkreta åtgärder som leder till att socialnämnden följer gällande bestämmelser.

14.3 Landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå överenskommelser om samarbete
Psykiatrisamordningen föreslår att landsting och kommuner ska bli skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiskt funktionshinder.

Barnombudsmannen stöder förslagen i sak men det är angeläget att ansvaret mellan olika huvudmän klargörs både i lagar och praxis.

I beredningen av detta ärende har projektledarna Lisbeth Thurnell, Kennet Ljung, Tove Rinnan samt juristen Anna Karin Bokvist deltagit.

Lena Nyberg
Barnombudsman

Charlotte Lenman
Ansvarig jurist