Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10)

Diarienummer: 9.1:0436/07
Ställd till: Finansdepartementet

Inledning
Ansvarskommitténs slutbetänkande spänner över många frågeställningar som är viktiga för barn och unga i Sverige. Barnombudsmannen redogör i detta yttrande för några viktiga utgångspunkter som vi tror kan vara betydelsefulla att ha i åtanke vid ett genomförande av de presenterade förslagen. Barnombudsmannen
begränsar, med hänvisning till sitt uppdrag, sina ställningstaganden till frågor som rör barn och ungas behov, villkor och rättigheter.

Effekterna av de styr- och utvecklingstankar som presenteras är å ena sidan svårbedömda, eftersom vi i dagsläget inte exakt kan förutse vad de kommer att leda till i praktiken. Å andra sidan är det angeläget att utveckla den statliga normeringen samt den kommunala och landstingskommunala verksamheten i
flera avseenden.

Barnombudsmannen välkomnar därför målsättningen att den statliga styrningen ska bli mer samlad och kraftfull. Det är även positivt att den statliga styrningen renodlas mot ökad normering. Behovet av ökad kunskapsstyrning kan inte nog understrykas när det gäller flertalet verksamheter för barn och unga. En utvecklad uppföljning och utvärdering av berörda verksamheter, som sannolikt följer en förändring i ökad kunskapsstyrande riktning, är också angelägen att uppnå. Vi välkomnar även en ökad fokusering på tillsynen men är osäkra på om det presenterade förslaget med en ny regional samordning är det optimala. Det är av stor betydelse att tillsynen i än högre grad blir en statlig angelägenhet eftersom möjligheterna för att uppnå en likvärdig kvalitet i verksamheter över hela landet, därmed kan öka.

Verksamhetsutveckling bör främst handla om kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring (bland annat genom bättre tillsyn) och med en ökad basering på evidens vad gäller bra metoder och modeller för verksamheten i fråga. Förbättrade möjligheter till brukarinflytande med bättre former för dialog inom ramen för berörda verksamheter är också angelägna att eftersträva. En aktiv efterlevnad av FN:s konvention om barnets rättigheter, (barnkonventionen), bör också eftersträvas som en viktig målsättning för samhället på såväl statlig som regional och kommunal nivå.

Enligt Regeringsformen, RF 1:2, ska alla, oaktat bland annat ålder, behandlas lika övriga medborgare i Sverige. Barnkonventionen slår även tydligt fast att barn och unga har egna mänskliga rättigheter, varav flera av dem är medborgerliga rättigheter. Eftersom regeringen i sitt tilläggsdirektiv till kommittén (Fi2003:02)
anger att kommittén ska beakta ”de internationella åtaganden som Sverige genom bland annat avtal och konventioner t e x vad avser de mänskliga rättigheterna”, så beklagar vi att kommittén inte gjort det. Det hade varit synnerligen värdefullt om t e x konsekvenser av det svenska åtagandet genom ratificeringen av barnkonventionen funnits beskrivet och inarbetats i de strukturella lösningar som kommittén presenterar. Det är viktigt att Sverige ökar takten i genomförandet av barnkonventionen på alla samhälleliga nivåer.

Barnombudsmannen vill även betona att det hade varit värdefullt om kommittén valt att beakta några tidigare presenterade statliga offentliga utredningars slutsatser vad gäller behovet av strukturella förbättringar som vore positiva för barn och unga. Vi vill särskilt hänvisa till ”Källan till en chans” (SOU 2005:81), Ambition och ansvar” (SOU 2006:100) och Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa (Skolverket, Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut).

FN:s barnrättskommitté i Genève, som har till uppgift att granska de ratificerande staternas genomförande och efterlevande av barnkonventionen, har vid ett par upprepade tillfällen kritiserat Sverige för att barn och unga med samma behov inte får tillgång till likvärdiga samhällsinsatser beroende på var i landet de bor. Detta är givetvis en viktig utmaning som Sverige har att rätta till. En ratificerande stat som Sverige behöver på ett betydligt kraftfullare sätt göra aktiva prioriteringar i syfte att leva upp till de krav som barnkonventionen ställer på varje stat som valt att ratificera densamma. Sett i ljuset av detta resonemang är det särskilt olyckligt att likvärdighetsprincipen inte i tillräckligt hög grad är synliggjord i kommitténs slutsatser.

3 Staten och den kommunala sektorn
Kommittén pekar på behovet av en ökad beskrivning av hur välfärdstjänsterna fungerar sett ur ett medborgarperspektiv. Detta kan inte nog understrykas sett ur ett barn och ungdomsperspektiv. Frågor om till exempel former för brukarmedverkan för barn och unga inom verksamheter de berörs av, metoder
för särskilt bemötande av barn och unga, utvecklande av verksamhetsmetoder och modeller som är speciellt utformade för att möta barn och ungas särskilda behov, stimulerande av forskning rörande barn och ungas upplevelser och erfarenheter av välfärdstjänster samt utvecklande av metoder för återkoppling av dessa forskningsresultat till berörda aktörer. Det är även angeläget att utveckla former för delaktighet och inflytande för unga medborgare utan rösträtt, frågor om särskilt utformad information till barn och unga så att de
utifrån ålder och mognad kan tillägna sig aktuell samhällsinformation och därefter ha möjlighet att utkräva sina rättigheter. Alla dessa frågeställningar borde vara fundamentala vid genomförandet av en analys och översyn av den statliga styrningen över den kommunala och landstingskommunala verksamheten. Barnombudsmannen hoppas att dessa ovan beskrivna aspekter kan komma att inrymmas i den fortsatta beredningen av detta stora och angelägna reformarbete.

Förslaget att regeringen bör låta utreda hur den nationella informationsförsörjningen bör utvecklas när det gäller kommunsektorns område är viktig men Barnombudsmannen vill kraftfullt betona behovet av en genomlysning av dessa frågor även ur ett barn och ungdomsperspektiv.

3.3 En fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunerna
Barnombudsmannen delar kommitténs bedömning att det behövs en förbättrad ordning vad avser samspelet mellan de olika huvudmännen. Idén med en fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunerna är därför angelägen, men det är svårbedömt om förslaget med en delegation inom regeringskansliet är den mest verkningsfulla formen. Eftersom det dessutom i dagsläget inte framgår hur denna delegations arbete precisare ska utformas, så är dess verkningskraft synnerligen svårbedömd. Barnombudsmannen vill i detta
sammanhang särskilt betona att det är mycket angeläget att de som utses att å kommuners, landstingskommuners och regioners/regionkommuners vägnar har ett tydligt mandat att verka inom ramen för delegationens uppgift samt att delegationens ansvar, mandat och varaktiga karaktär slås fast i en tydlig
reglering. Annars risker delegationen att bli verkningslös.

I det fall en delegation inom regeringskansliet inrättas så är det av mycket stor betydelse att den ges i uppdrag att systematiskt utgå från internationella konventioner, såsom t e x barnkonventionen, och andra avtal som Sverige har ratificerat. Vi vill även i detta sammanhang betona betydelsen av att brukarorganisationer ges ökad möjlighet till inflytande inom ramen för denna ordning. Företrädare för unga brukare ges ytterst sällan formell möjlighet att återkoppla erfarenheter och synpunkter på verksamheter de nyttjar. I det fall samhället vinnlade sig om att inhämta dessa torde chanserna för förbättrad kvalitet i verksamheten öka avsevärt. Än har den här typen av formella forum för återkoppling endast funnits i mycket liten skala. Det vore både nydanande och strategiskt om det kunde ske i samband med genomförandet av denna reform.

Det är angeläget att frågor om mänskliga rättigheter ges ökad kraft genom någon form av förbättrad samhällelig koordinering av de svenska åtagandena. Eventuellt skulle en samrådsfunktion inom regeringskansliet enligt den
föreslagna modellen med en delegation kunna bidra till en sådan utveckling. Delegationen borde även av denna anledning ges i uppdrag att fortlöpande ta sin utgångspunkt i de olika åtaganden såsom konventioner som till exempel barnkonventionen formulerar. Eftersom barnperspektivet i kommuner, landsting och statliga myndigheter inte fått samma naturliga genomslag som t ex miljöoch jämställdhetsperspektiven så skulle det vara intressant att överväga om den föreslagna delegationen skulle kunna ges det uttalade uppdraget att även
systematiskt samordna åtgärder med anledning av FN:s barnrättskommittés yttrande över det svenska genomförandet av barnkonventionen.

Barnombudsmannen har i många olika sammanhang (rapporter och uppvaktningar) betonat behovet av förbättrad kommunikation och samordning mellan kommunala, landstingskommunala och statliga huvudmän.
Frågeställningen är av avgörande betydelse för alla de barn och unga som av olika strukturella skäl inte får den hjälp och/eller det stöd de behöver och/eller har rätt till. Likaså är många av barnens vårdnadshavare ständigt upptagna med att söka generell information och/eller besked om beslut i det enskilda fallet från en rad olika huvudmän som inte samverkar eller på annat sätt koordinerar sina insatser. I syfte att öka samordningen av de olika huvudmännens/utförarnas utredningar och aktiviteter, och därigenom öka tydligheten och rättssäkerheten för de enskilda barnen och deras familjer kan den föreslagna samrådsfunktionen
på systemövergripande nivå vara intressant att pröva.

4 Hälso- och sjukvården

4.1 Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården

Barnombudsmannen välkomnar kommitténs förslag om inrättande av en utredning som ser över befintligt regelverk, analyserar rollfördelningen, anger förslag på hur uppföljning och utvärdering på nationell nivå kan förbättras. Det är även angeläget att den statliga kunskapsstyrningen på området samordnas och att regionala kunskapscentrum föreslås inrättas med uppgift att bidra till ökad kunskapsspridning. Barnombudsmannen har i många olika sammanhang efterlyst en bättre nationell struktur för kunskaps- och faktainsamlande rörande
barns och ungas behov och livsvillkor som bas för metodutveckling och kunskapsspridning i berörda verksamheter. En struktur som främjar detta på hälso- och sjukvårdens område är därför angelägen att välkomna. Barnombudsmannen skulle även önska att motsvarande struktur utvecklas på
socialtjänstens och förskolans/skolans område.

4.2 Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården
Barnombudsmannen vill i denna fråga betona betydelsen av att även analysera de i förlaget presenterade aspekterna av hälso- och sjukvården sett ur ett barn och ungdomsperspektiv.

Svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning utgår från kravet på patientens samtycke. Det kräver att patienten är beslutskompetent, vilket förutsätts vara fallet för i stort sett alla över 18 år (se not 1). För underåriga är det vårdnadshavaren som, enligt föräldrabalken, har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets
personliga angelägenheter. I takt med stigande ålder och utveckling ska större hänsyn tas till barnets synpunkter och önskemål, men det saknas konkreta åldersgränser i såväl hälso- och sjukvårdslagen som i föräldrabalken för när en underårig patient bör presumeras beslutskompetent.

I praktiken har detta kommit att innebära att barn som anses beslutskompetenta har möjlighet att avböja vissa vårdinsatser, (en tonåring torde till exempel kunna motsätta sig en operation även om vårdnadshavaren samtyckt), men barn kan endast i mycket begränsad omfattning självständigt utverka hälso- och sjukvård och/eller garanteras sekretess gentemot vårdnadshavare (se not 2). Inom hälso- och sjukvården tolkas barnets beslutskompetens ofta som om barn och föräldrar har sambestämmanderätt och att samtycke krävs från dem båda (se not 3).

Ett undantag utgörs – delvis- av praxis inom den reproduktiva vården. Att utan information till vårdnadshavare skriva ut preventivmedel till en 15-åring har av Hälso- och sjukvårdsnämnden ansetts vara i sin ordning (se not 4). I fråga om aborter skriver Socialstyrelsen i sina allmänna råd att ”kvinnor under 18 år” har rätt att själva begära en abort, men sedan utgår råden från presumtionen att den underåriga flickans vårdnadshavare ska underrättas. Om flickan motsätter sig det ska det ändå ske om vårdpersonalen anser det lämpligt, med hänsyn till kvinnans ålder och mognad. Endast om det enligt sekretesslagen kan anses att hon ”lider betydande men” om vårdnadshavare kontaktas är vårdpersonalen skyldig att hemlighålla uppgifterna. Den unga vårdsökande torde därmed även i dessa frågor ha svårt att klart förutse huruvida viljan att hålla en vårdinsats hemlig för
vårdnadshavarna kommer att respekteras eller inte.

I de fall då en vårdnadshavare motsätter sig föreslagna vårdinsatser och vårdnadshavarens motstånd medför att det finns ”en påtaglig risk för att barnets hälsa eller utveckling skadas” kan barnet omhändertas enligt lagen om vård av unga. Samtycke till vårdinsatsen ska därefter lämnas av socialnämnden. För ett omhändertagande räcker det inte endast att en vårdinsats vore i ”barnets bästa” intresse, utan det krävs alltså en påtaglig risk för skada. Problem kan också uppstå när vårdnadshavare anser att en åtgärd bör vidtas som i medicinskt syfte inte behövs, till exempel omskärelse av pojkar. Vårdnadshavarens samtycke till åtgärden och vad som är ”barnets bästa” (i ett större perspektiv) måste i dessa fall vägas samman ( se not 5).

Barnens rättsliga ställning inom svensk hälso- och sjukvård är således i hög grad en beroendeställning, där regelverket bygger på att det finns en ansvarstagande vårdnadshavare som ser till barnets bästa. Barn och vårdnadshavare förefaller i praktiken att ses som en enhet och trots att barnet bedöms beslutskompetent överför man ogärna beslutanderätten till barnet ensamt. Det allmänna omvårdnadsansvar som vårdnadshavarna har enligt föräldrabalken förefaller tolkas så att föräldrarnas beslutanderätt och rätt till information ofta förblir
nästintill intakta, även när barnet är beslutskompetent. Barnets rätt att bli informerat om vård- och behandlingsinsats så att det utifrån sin ålder och mognad kan ta till sig informationen är även en väsentlig aspekt
som bör uppmärksammas i framtida överväganden för en förbättrad hälso- och sjukvård sett ur ett medborgarperspektiv.

Barn och vårdnadshavare är skilda subjekt och de kan inte med automatik ses som en intresseenhet, även om de de facto ofta har sammanfallande intressen när det gäller barnets vårdbehov. Barn och vårdnadshavare kan ha mycket olika frågor och infallsvinklar och barns rätt till exempelvis information kan inte utan vidare anses tillgodosett bara för att föräldrarna fått sitt informationsbehov tillgodosett. Barnvänliga mekanismer inom hälso- och sjukvården för deltagande i olika former och på alla nivåer för alla barn är centrala för ett verkligt uppfyllande av barnkonventionens stadganden. Verkligt deltagande är en process, inte en enskild händelse, och det ställer krav på organisation, personal, resurser – och inte minst, på attityder.

4.4 Samspel med näraliggande system
Barnombudsmannen välkomnar kommitténs förslag om att utöka och därigenom förbättra samordningen mellan de sektorer i samhället som bedriver hälso- och sjukvård och även med andra näraliggande sektorer. Barnombudsmannen vill särskilt understryka behovet av en utvecklad och ökad samverkan mellan skola
och skolhälsovården, socialtjänst, primär- och specialistvård (t e x beroendevård eller vård inom psykiatrin) samt i vissa fall med rättsvårdande myndigheter. Allt i syfte att utveckla verksamheterna för barn och unga i behov av insatser från nämnda aktörer. Det har i åtskilliga sammanhang påpekats att förebyggande insatser(såväl riktade som generella), bättre barnkompetens hos berörda aktörer, fortlöpande forskning och utvärdering avseende metoder samt bättre samordnade insatser från olika aktörer, sannolikt leder till bättre resultat. Det är
7
därför angeläget att denna samverkan, genom tydliga incitament inom ramen för denna reform ges förutsättningar att omsättas. Långsiktigheten inom ramen för samspel aktörer emellan bör även främjas. Vissa signaler tyder på att barns och ungas fysiska och psykiska hälsa utvecklas i en negativt oroande riktning. Tandohälsa, övervikt samt olika former av psykosocial ohälsa är exempel på ohälsa bland barn och unga som finns på många håll. En ökad samordning och samverkan kan sannolikt bidra till att barn och unga i mindre grad riskerar att utvecklar denna problematik genom att bättre koordinerade och förebyggande insatser erbjuds dem. Även kvaliteten på insatser för de barnen med utvecklad problematik blir sannolikt bättre genom tydligare samverkan och samordning.

6 Staten

6.5 Tillsyn i den framtida samhällsorganisationen
Barnombudsmannen delar kommitténs bedömning att tillsyn är ett nationellt
intresse, såväl för staten som för medborgaren, liksom för den som blir granskad. Därför är det av stor betydelse att tillsynen bedrivs på ett enhetligt sätt i hela landet och av en självständig myndighet. Bedömningsgrunder och ambitionsnivå bör därför vara desamma oaktat var i landet tillsynen äger rum. Vad gäller verksamheter som berör barn och unga får ambitionsnivån inte underskattas. För barn och unga som till exempel placerats i olika hem/institutioner för vård eller behandling är en regelbunden och kvalificerad tillsyn helt oundgänglig. På detta område finns stor utvecklingspotential både vad gäller ambitionsnivå och rutiner/metoder för tillsyn. De barn och unga vars verksamheter blir granskade måste ges reella möjligheter att komma till tals inom ramen för tillsynen. Det är även angeläget att barn och unga ges möjlighet att komma till tals vid framtagandet av tillsynskriterier.

7 Den kommunala sektorn

7.1 Primärkommunerna – uppdrag, förutsättningar och indelning
Barnombudsmannen välkomnar kommitténs förslag att utvecklingen i de mindre kommunerna ska följas. För barn och unga är det viktigt att varje kommun erbjuder de välfärdstjänster som barn och unga är i behov av. Risken för att mindre kommuner inte har viss specialistkompetens samt risken för att samarbeten med näraliggande kommuner inte inleds på grund av svårigheter med finansieringen, behöver analyseras. Det är allvarligt om enskilda barn och unga riskerar att inte erhålla det stöd och den hjälp de behöver/har rätt till på grund av att de bor i en kommun där adekvat stöd och hjälp inte finns att tillgå.

Det är också angeläget att utbud samt kvalitet på välfärdstjänster för barn och unga i stora kommuner också följs upp och analyseras. Risken för uteblivna insatser kan sannolikt finnas även här, fast av andra skäl.

Övriga kommentarer
Det hade varit värdefullt om kommittén valt att belysa effekterna av de många genomgripande förslagen ur ett barn- och ungdomsperspektiv. Det är svårt att bedöma effekterna av inrättande av regionkommuner med uppdrag att utarbeta olika regionala utvecklingsprogram samt överblicka konsekvenserna av hanteringen av strukturfonderna inom ramen för den föreslagna regionala strukturen.

I det fall regionkommuner inrättas är det viktigt att det tvärsektoriella samordnings- och utvecklingsarbetet fortlöpande även har ett barn och ungdomsfokus. Det är också viktigt att detta barn och ungdomsfokus synliggörs men även tillåts prägla den uppföljning och utvärdering som regionkommunerna årligen föreslås upprätta och redovisa. För all verksamhetsuppföljning är det viktigt att fokuserat även spegla barns och ungas särskilda behov och villkor. Annars riskerar dessa perspektiv att försvinna i den fortsatta beredningen.

Vad gäller kommitténs resonemang om de statliga sektorsmyndigheternas varierande roll och uppdrag vill Barnombudsmannen bejaka tankegångarna om behovet av ett utvecklat samspel mellan Regeringskansliet, länsstyrelserna och några sektorsmyndigheter. Barnombudsmannen vill även passa på att uttrycka sitt gillande för att det utvecklas ett territoriellt perspektiv som balans till det starka sektoriella perspektivet inom staten. Tvärsektoriella kunskapsunderlag som belyser väsentliga frågeställningar för barn och unga inom ramen för ett geografiskt område kan sannolikt leda till bättre beslutsunderlag hos berörda huvudmän och därigenom leda till bättre verksamhet för barn och unga.

Barnombudsmannen välkomnar även resonemangen om behovet av en översyn av Regeringskansliet i syfte att utveckla processer och arbetsorganisation som kan skapa utrymme för tvärsektoriell beredning. Eventuellt skulle en sådanutveckling leda till tydligare fokus på barns och ungas behov, villkor och rättigheter inom ramen för Regeringskansliets beredning av olika ärenden. Förhoppningsvis kan detta i sin tur leda till ett kraftfullare genomförande och efterlevande av barnkonventionen inom ramen för den statliga styrningen.

Det hade varit önskvärt med en fokuserad analys av vad dessa omfattande förslag leder till för den femtedel av Sveriges befolkning som är under 18 år.

Föredragande i ärendet har varit utvecklingskoordinatorn Malin Dahlberg Markstedt.

Lena Nyberg
Barnombudsman

Charlotte Lenman
Ansvarig jurist


1 För en mkt utförlig genomgång av samtycke inom vården, se Rynning E; “Samtycke till medicinsk vård och
behandling” Iustus förlag, Uppsala 1994
2 Schiratzki J; ” Barnets rättsliga ställning inom hälso- och sjukvården”, Mötet med barnet, Socialdepartementet
m.fl 2005
3 Schiratzki J; ” Barnets rättsliga ställning inom hälso- och sjukvården”, Mötet med barnet, Socialdepartementet
m.fl 2005
4 HSAN 2542/02:A3, 2003-02-27
5 Rynning E; “Samtycke till medicinsk vård och behandling”, Iustus förlag, Uppsala 1994