Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45) (S210/5325/FS)

Ställd till: Socialdepartementet
Dnr. 9.1:1004/11

Utredningens överväganden, bedömning och förslag
Sammanfattning
Barnombudsmannen tillstyrker utredningens förslag och väljer att endast kommentera några av de övergripande förslagen.

En ny lag om händelseanalyser vid självmord
Barnombudsmannen tillstyrker utredningens förslag att en särskild lag om händelseanalyser vid självmord införs.

Vi tillstyrker också att den skyldighet som hälso- och sjukvården i dag har enligt en av Socialstyrelsen utfärdad föreskrift att göra en händelseanalys vid självmord enligt lex Maria ska utmönstras från lex Maria och överföras till en särskild lag och därvid också utvidgas till att avse hela socialtjänsten.

Vi ställer oss positiva till att en händelseanalys under vissa förutsättningar genomföras av den som är verksamhetsansvarig inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och att en samlad händelseanalys i vissa fall ska genomföras av Socialstyrelsen.

Barnombudsmannen är också positiv till att syftet med händelseanalysarbetet i de enskilda verksamheterna liksom med Socialstyrelsens samlade händelseanalyser ska vara att som en del i patient- och klientsäkerhetsarbetet främja det självmordsförebyggande arbetet genom att ge underlag för självmordsförebyggande åtgärder. Enligt artikel 6 i FN:s konvention om barnets rättigheter erkänner konventionsstaterna att varje barn har en inneboende rätt till livet.

Konventionsstaterna ska till det yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling. FN:s kommitté för barnets rättigheter i Genéve (barnrättskommittén) betonar, i sina riktlinjer för periodiska rapporter, vikten av att alla barns dödsfall utreds för att erhålla kunskap om preventiva åtgärder till skydd för utsatta barn (Implementation Handbook for the Convention on the Rights of the Child, Fully revised third edition, 2009,  s. 92)

I barnrättskommitténs sammanfattande synpunkter över Sverige år 2009 uppmanar bland annat kommittén Sverige att förstärka hälsovårdsresurserna för människor med självmordsbenägenhet och att vidta åtgärder för att förebygga självmord inom riskutsatta grupper. Barnombudsmannen bedömer att syftet med utredningens förslag ligger i linje med barnrättskommitténs uppmaning (CRC/C/SWE/CO/4, punkt 51). Det är, enligt Barnombudsmannens mening, av stor vikt att identifiera eventuella brister inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som kan ha bidragit till självmordet och att vidta åtgärder för att motverka och förhindra att en liknande händelse sker i framtiden.

Rapporterings- och underrättelseskyldighet vid självmord
Barnombudsmannen tillstyrker utredningens förslag att i syfte att bidra till det självmordsförebyggande arbetet i den egna verksamheten ska de rapporteringsskyldiga till den verksamhetsansvarige genast rapportera självmord som de får kännedom om. Vi är också positiva till att rapporteringsskyldigheten ska avse självmord som inträffat inom sex månader från det att personen som tagit sitt liv hade kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.

Vidare tillstyrker vi att rapporteringsskyldigheten för respektive verksamhets personal med flera, kompletteras med en underrättelseskyldighet för Rättsmedicinalverket och polismyndigheterna. På så vis kommer, enligt utredningen, fler självmord till hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens kännedom och blir föremål för en händelseanalys.

Fredrik Malmberg
Barnombudsman 
 
Charlotte Lenman
Ansvarig jurist