Psykiatrin och lagen - tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) (dnr S2012/2766/FS)

Ställd till: Socialdepartementet
Dnr 9.1: 0522/12

Inledning
Barn och unga inom den slutna psykiatriska vården befinner sig i en situation där insynen är begränsad och de är därför beroende av att vuxna omkring dem agerar för att tillvarata deras mänskliga rättigheter.

Lagstiftningen måste vara konstruerad så att den inte ger utrymme för oacceptabla tolkningar som leder till att barnets rättigheter kränks. I många av utredningens förslag saknar Barnombudsmannen särskilda skrivningar kring barnets rättigheter, barnets särskilda behov och vilka konsekvenser förslaget kan få för ett barn. Barnombudsmannen ser svårigheter i att ta ställning till delar av utredningens förslag då det inte tydligt framgår på vilket sätt barn ska omfattas och därmed berörs av föreslagna ändringar.

Vi efterlyser därför en särskild översyn med fokus på hur den psykiatriska tvångsvården ska vara uppbyggd för att tillgodose barn de särskilda rättigheter som de har enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen).

Barnrättskommittén har påpekat vikten av att relevanta lagar stämmer överens med barnkonventionen vilket vi inte anser att förslaget till ny lagstiftning gör i sin helhet. Det är också angeläget att innan förändringar görs vad gäller barn som är i behov av vård avvakta slutsatser och förslag som kommer från översynen av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Där ska frågan om gränsdragning mellan lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och LVU för barn i behov av vård utredas.

När barn och unga vårdas på olika typer av slutna institutioner, ofta mot sin egen vilja och genom det offentligas maktutövning, måste samhället ställa höga krav på den personal som ska verkställa ett beslut om sådan vård. Här finns särskilt krav om delaktighet, demokrati, rättssäkerhet, integritetsskydd och barnets bästa. Forskning och rapporter visar att det är problematiskt att säkerställa dessa principer på slutna institutioner, varför traditionella rättssäkerhetsverktyg, såsom dokumentation och rätt för den enskilda att överklaga, måste säkerställas.

Enligt FN:s riktlinjer gällande barn i alternativ omvårdnad måste dessa barn behandlas med värdighet och respekt samt åtnjuta effektivt skydd mot övergrepp, försummelse och alla former av utnyttjande. Om barn placeras på institution måste staten vidta åtgärder för att säkerställa att det finns väl utbildad personal, att barnens behov tillfredsställs, att deras livskvalitet är bra och att de skyddas mot övergrepp.  Åtgärder för att skydda barnen måste vara i enlighet med lagen och får inte innebära orimliga begränsningar vad gäller deras frihet och beteende i jämförelse med barn i samma ålder i samhället. 

Barnombudsmannen vill betona vikten av att frihetsberövande åtgärder vad gäller barn och unga begränsas så långt det är möjligt. Detta sägs tydligt i barnkonventionen artikel 37. Där sägs att inget barn får olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Gripande, anhållande, häktning, fängslande eller andra former av frihetsberövande av ett barn skall ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg och för kortast lämpliga tid. Barnombudsmannens uppfattning är att de frihetsberövande åtgärder som finns vad gäller barn och unga inom ramen för befintlig lagstiftning är tillräckliga och inte bör utvidgas och avstyrker därför förslaget om särskilda skyddsåtgärder vad gäller barn under 18 år.

Barnombudsmannen beklagar att utredningen inte på ett tydligt vis redovisar barns och ungas egna erfarenheter av och synpunkter kring att vårdas inom den psykiatriska tvångsvården. Utredningen hade, enligt tilläggsdirektiven, uppdraget att inför sina överväganden ta hänsyn till barns egna erfarenheter och synpunkter. För att få fördjupad förståelse för hur barn och unga själva kan uppleva tvångsvård och för att lyssna till de synpunkter som unga har om den egna vården har Barnombudsmannen därför i arbetet med remissvaret samtalat med tre unga personer med egen erfarenhet av sluten psykiatrisk barn- och ungdomsvård. Barnombudsmannen har även haft kontakt med vuxna med egen erfarenhet från barndomen av psykiatrisk tvångsvård samt experter på området med stor kunskap om barns och ungas egen syn på sluten psykiatrisk vård.

Barnombudsmannens samtal med barn och unga
Barn och unga som Barnombudsmannen träffat har starka åsikter kring tvångsinslagen i vården. Det handlar både om tvångsvård i sin helhet samt användandet av tvångsåtgärder. De anser att tvång är ett negativt inslag i den psykiatriska vården och att menar att tvånget inverkar mycket ogynnsamt på behandlingen och tillfrisknandet i sin helhet. Maja resonerar så här ”Lyssna på barnet. Jag tror att den bästa vården är den som är frivillig. Man visste ofta vad man ville och vad man behövde för att må bra och det var så synd att man inte tog till vara på det utan istället blev det tvärtom.” Hon fortsätter ”det föddes så mycket tvång. Jag tror aldrig att jag hade blivit så sjuk om jag inte kommit i kontakt med psykiatrin.”

Barn och unga har även upplevt det som att möjligheten för sjukvården att omvandla (konvertera) frivillig vård till tvångsvård har använts av läkare och annan vårdpersonal som hot i syfte att få barnet att samarbeta runt behandling. Som ett barn har sammanfattat det: ”Det var ju fler än en gång som man fick höra att om du inte stannar här så sätter jag tvångsvård på dig. Jag upplevde det som tvång många gånger. Tvång och hot och sådär.   Men då var det främst en extremt dålig läkare. Han var extremt obehaglig. Han använde hot.” Vidare berättar de om erfarenheter av ett systematiskt användande av tvångsåtgärder, eller hot om sådana åtgärder inom psykiatrin. Den unge kan exempelvis ha blivit utsatt för bältesläggning dagligen och under flera timmar i sträck.

Detta kan få allvarliga konsekvenser för barnet. Maja berättar ”Sen flyttades jag till vuxenpsyk där de hade en bältessäng och i början tyckte jag att det var mycket bättre att bli lagd i bälte för då hade jag ingen (människa) på mig. Men sen blev det ju så här att de kom in och det var nu är det dags för mat. Så kunde de säga kan du följa med här så går vi till bältessängen.” De unga berättar vidare att de kan ha blivit fasthållen inför varje måltid under en längre period för att sondmatas eller tvångsmedicineras. ”Fasthållen, inlåst, sondad och de höll fast. Fem personer som höll fast när de sondade. Jag tycker det är tvång. På samma sätt när de gav medicin” berättar Elin.
Utöver de tvångsåtgärder som tidigare nämnts har de unga som Barnombudsmannen träffat utsatts för tvångsmedicinering, inlåsning, visitationer och övervakning vid dusch och toalett. Visitation är en tvångsåtgärd som en av de unga som vi träffat upplevt som särskilt påfrestande. Maja berättar ”typ som visitering hade jag aldrig varit med om förut. Det var verkligen jätte hemskt. Jag var inte alls bekväm med min kropp och sådär och så skulle man liksom visiteras. (…..) hade man haft permission så var det visitation och det gjorde att man ville inte ha permission nästan.  Då kunde det bli så att innan man skulle åka så skadade man sig för man ville inte ha visitation liksom.” 

Tvångsinslag förekommer i ungdomarnas berättelser både när de vårdats med stöd av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och med stöd av LPT. Maja berättar ”Det var så mycket tvång och hot om tvång så det spelade ingen roll egentligen om man hade LPT eller inte”.

Enligt de unga som vi träffat kan tvånget leda till att man motsätter sig all form av behandling. Elin berättar ”Att de brottade ner mig ledde till massa dåliga saker i behandlingen” och fortsätter ”Det blir jättekonstigt. Det blir inte en situation där man kan prata om känslor. Hela avdelningen blev smittad av känslan av tvång.”

Även Maja berättar om konsekvensen av att systematiskt och upprepat utsättas för tvång ”Personalen var fienden. Man vill inte samarbeta med någon som beter sig så”. Särskilt omöjligt känns det att ha enskilda behandlingssamtal med personal som tidigare använt tvång. Maja berättar ”Men det blev inte heller så bra för hon kunde ju ha situationer med tvång. Först kunde hon ha hållit fast en och en timme senare skulle man prata med henne. Det blev inte bra.”
Tvångsinslaget i vården kan ibland upplevas som överordnat själva behandlingen, eller till och med istället för behandling. Linnea berättar ”När jag var inlagd fanns det perioder som jag inte fick gå ut för jag var så självmordsbenägen. Jag kan förstå att jag blev inlåst men jag fick ju ingen stöttning i själva det faktum att jag var självmordsbenägen.”

För att undvika tvång är det enligt unga som vi träffat avgörande hur man blir bemött av personalen. ”De patienter som blir utsatta för tvångsåtgärder mår ju fruktansvärt dåligt. Såklart. De behöver någon som tar sig tid och ett lugnt rum ifred. Någon som lyssnar och försöker förstå varför man mår sådär dåligt vid det tillfället” säger Linnea. Elin beskriver hur hon upplevt skillnader mellan arbetsmetoder på olika vårdinrättningar i olika städer. En av vårdavdelningarna använde mycket mindre inslag av tvång. Hon beskriver att de som inte använde tvång istället arbetade aktivt med relationsbyggande.

Vidare berättar unga som vi träffat att de inte getts möjlighet att komma till tals och vara delaktiga i sin vård. Ungdomar beskriver exempelvis att de inte har haft kunskap om grundläggande utgångspunkter för den egna vården.  Andra berättar om svårigheter att komma till tals som bottnar sig i dåliga förutsättningar. Elin berättar om de stormöten som hölls på avdelningen där familjen och en hel rad vuxna ur personalen deltog. ”Jag satt ofta tyst. Det var uteslutet att jag skulle säga något om mig själv för det var inte en sådan situation. Sen började jag hata de där samtalen. Jag började trotsa och så där. Bara rent hat alltså.”

Några barn som vi träffat har även erfarenhet av att vårdas på en psykiatrisk avdelning för vuxna. Detta kan vara en mycket skrämmande upplevelse ”Då var jag ju van vid att mamma hade varit med hela tiden och så kom man själv då och jag kände mig jätteliten och jätterädd. För jag hade aldrig sett, det var en sådan avdelning med väldigt mycket blandat. Det var dementa, det var aggressiva, det var narkomaner som var på avvänjning och så och en del med psykoser och sådär. Det var jätteläskigt. Det var en jobbig upplevelse. Där blev det också mycket tvång och sådär” berättar Maja.

7.3 Övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk vård med tvång (konvertering).
Barnombudsmannen har ingenting att invända mot utredningens bedömning att möjligheten att besluta om övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård(konvertering) bör behållas. Däremot ser vi brister i utredningens resonemang, vilka rör barns rätt till information och möjlighet att komma till tals.

Det är enligt barnkonventionen viktigt att varje barn under 18 år, som vårdas enligt HSL eller LPT, ges tydlig information om vilken vårdform som är aktuell. Informationen ska vara anpassad till barnets ålder och mognad. Barnet ska också ges anpassad information om vilka fri- och rättigheter han eller hon har i den givna situationen. I de intervjuer med barn som tvångsvårdats som Barnombudsmannen genomfört under hösten, framkommer det att barn inte vet om vården varit frivillig eller under tvång. Den bilden bekräftas av aktuell forskning på området . Barnen har upplevt ovissheten som förvirrande, och förtroendet för vårdpersonal och vårdinrättning har blivit lidande. Barnen har inte haft möjlighet att förstå sin situation, och inte heller kunnat använda sig av möjligheten att överklaga eventuella beslut om konvertering. Sådana förhållanden är inte förenliga med den rätt till information och rätt att komma till tals som formuleras i barnkonventionen.

Barnombudsmannen anser att det bör utredas ytterligare hur det ska säkerställas att barnens rättigheter i detta avseende tillgodoses. Det behöver också tydliggöras att konvertering aldrig får användas som hot eller förhandlingsargument.

7.6 Tvångsåtgärder
Barnombudsmannen saknar i utredningen ett resonemang om barnets särskilda behov och rättigheter gällande tvångsåtgärder. Vi har valt att här lämna våra generella synpunkter kring tvångsåtgärder för barn och unga med hänvisning till internationella dokument om barnets rättigheter som utvecklats i inledningen. Vi kommer därför inte att kommentera de enskilda förslagen särskilt.  Våra synpunkter gäller även barn som vårdas med stöd av HSL i den utsträckning som tvångsåtgärder används i dessa fall. 

Barnombudsmannen anser att det tydligt bör framgå av lagstiftningen att tvångsåtgärder, när det gäller barn, som utgångspunkt inte ska användas. Istället bör andra åtgärder tillgripas. Detta eftersom användandet av tvångsåtgärder innebär en inskränkning av barnets mänskliga rättigheter. Barn i alternativ omvårdnad måste behandlas med värdighet och respekt samt åtnjuta effektivt skydd mot övergrepp, försummelse och alla former av utnyttjande.  Att inskränka dessa barns rättigheter genom olika former av tvångsåtgärder innebär att man gör avkall på denna princip. Det gör det möjligt att ytterligare begränsa utrymmet för barn och unga. 

Vi anser att rekvisitet fara för eget eller annans liv ska vara det enda godtagbara i lagstiftning kring tvångsåtgärder när det gäller barn. Alla andra alternativa åtgärder och metoder måste också ha uttömts. Vilka tvångsåtgärder som ska vara aktuella att använda för barn och unga samt hur dessa får användas bör utredas särskilt. Alternativ till tvång måste alltid finnas och staten måste därför vidta åtgärder för att säkerställa personalens kunskap och kompetens. All personal måste utbildas i hur de ska hantera ”utmanande beteenden”, konfliktlösning och hur de kan förebygga skada eller självskadebeteenden. Det måste finnas tillräckligt med personal för att se till varje barns individuella behov och dess möjlighet till en nära relation till en särskild personal.

Barnombudsmannen avstyrker även i sin helhet utredningens förslag att ett barn ska kunna avskiljas från andra patienter. Enligt artikel 37 i barnkonventionen får inget barn utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Barnrättskommittén har särskilt betonat att placering i isolering eller någon annan bestraffning eller behandling som kan äventyra det berörda barnets fysiska eller psykiska hälsa eller välmående absolut måste förbjudas.  I barnrättskommitténs senaste rekommendationer till Sverige uttrycker kommittén sin oro över att det är möjligt att under särskilda förutsättningar isolera barn.
 
Barnombudsmannen avstyrker förslaget om att extraordinära tvångsåtgärder ska kunna beslutas av en särskild nämnd.

Barnombudsmannen anser att det av lagstiftning tydligt bör framgå att alla beslut om tvångsåtgärder ska dokumenteras skriftligen, motiveras och vara överklagbara.

7.7 Öppen psykiatrisk tvångsvård
7.7.3.3 Våra övervägande och förslag
Barnombudsmannen tillstyrker förslaget att det ska införas en rätt för en patient i den slutna psykiatriska tvångsvården att få vistas utomhus minst en timme. Linnea pekar på behovet av att i lag visa på en sådan rättighet. Hon berättar ”De använder olika bevakningsgrader beroende på hur självmordsbenägen man är. (…) Ibland fick man gå ut med personal men det hade personalen inte tid med så det var mest när min familj kom.” Barnombudsmannen vill dock understryka att ett barn borde kunna vistas ute mer än en timme om dagen.

8. Barns kontakter med den psykiatriska tvångsvården
Barnombudsmannen tillstyrker delvis utredningens förslag att de grundläggande principerna för barnets rättigheter förs in i lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården. Barnombudsmannen är positiv till att utredningen i lagstiftning särskilt uppmärksammar barnets rättigheter så som de uttrycks i barnkonventionen. Barnombudsmannen anser dock att barnets rättigheter måste tydliggöras i lagstiftningen i sin helhet. Det är anmärkningsvärt att utredningen inte problematiserat eller exemplifierat vilka konsekvenser förslagen i sin helhet kan få för ett barn.

Barnombudsmannen anser inte att det kan anses tillräckligt att införa generella paragrafer om barnets rättigheter utan menar att rättigheterna i barnkonventionen bör genomsyra lagstiftningen under respektive område. Barn och unga inom den slutna psykiatriska vården är en särskilt utsatt grupp med mycket små möjligheter att motsätta sig vården, påverka sin situation eller hävda sina mänskliga rättigheter. Barnombudsmannen anser därför att barn och unga även måste få kunskap om vart man kan vända sig om man är missnöjd med vården eller upplever sig utsatt för felaktig behandling.

Enligt artikel 25 i barnkonventionen har ett barn som omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa rätt till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständigheter rörande barnets omhändertagande. Översynen bör gälla både placeringens lämplighet och framsteg i behandlingen.
Enligt barnkonventionen har alla barn rätt att komma till tals i frågor som rör dem. Barnrättskommittén har flera gånger uppmärksammat att den ser allvarligt på att barn har så begränsade möjligheter att komma till tals och att barn i utsatta situationer här har särskilda svårigheter.   Barnets rätt att komma till tals ska säkerställas också i samband med översynen av behandlingen och barnet ska då ha möjlighet att tala enskilt om sin behandling. Barn ska ha tillgång till kända, effektiva och opartiska mekanismer för klagomål.  Det är också väsentligt för en effektiv översyn och kommittén rekommenderar att staterna inrättar ett oberoende och effektivt övervakningssystem för barn som står utan föräldrarnas omvårdnad eller är frihetsberövade. Ett sådant organ ska kunna ta emot, undersöka och åtgärda klagomål från barn på ett snabbt och barnanpassat sätt.

Utredningen föreslår att ett barn ska vårdas åtskilt från vuxna patienter, om det inte av hänsyn till barnets eget bästa finns skäl att göra avsteg från det. Barnombudsmannen anser att det aldrig kan anses vara till barnets bästa att vistas tillsammans med vuxna utan att det ska finnas tillgång till barnpsykiatrisk tvångsvård för de barn som är i behov av det.

10. Särskilda skyddsåtgärder
10.4.2 I vilka fall ska det kunna bli aktuellt med särskilda skyddsåtgärder?
Barnombudsmannen avstyrker utredningens förslag om särskilda skyddsåtgärder vad gäller barn under 18 år.

Enligt artikel 37 i barnkonventionen får inget barn olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Frihetsberövande av ett barn skall ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg och för kortast lämpliga tid.

Barnombudsmannen vill betona vikten av att frihetsberövande åtgärder vad gäller barn och unga begränsas så långt det är möjligt. Barnombudsmannens uppfattning är att de frihetsberövande åtgärder som finns vad gäller barn och unga inom ramen för befintlig lagstiftning är tillräckliga och inte bör utvidgas. Frihetsberövande av barn kan idag aktualiseras antingen på straffrättslig grund eller för att det finns behov av vård av barnet. Att skapa ett system som gör det möjligt att utvidga möjligheterna att frihetsberöva barn kan inte enligt Barnombudsmannen anses vara i överensstämmelse med barnkonventionen. Om det trots allt förekommer situationer där det bör finnas utökade möjligheter att tillgripa frihetsberövande åtgärder för barn och unga och dessa inte ryms inom nuvarande system anser Barnombudsmannen att detta bör utredas inom ramen för översynen av bestämmelserna i LVU.

Att behandla barn som begått brott på samma sätt som vuxna kan inte heller anses vara i överensstämmelse med barnkonventionen. Enligt artikel 40 i barnkonventionen ska varje barn som misstänks eller åtalas för eller befunnits skyldigt att ha begått brott att behandlas på ett sätt som främjar barnets känsla för värdighet och värde, som stärker barnets respekt för andras mänskliga rättigheter och grundläggande friheter och som tar hänsyn till barnets ålder och önskvärdheten att främja att barnet återanpassas och tar på sig en konstruktiv roll i samhället. Olika åtgärder och alternativ till institutionsvård ska finnas tillgängliga för att säkerställa att barn behandlas på ett sätt som är lämpligt för deras välfärd och är rimligt både med hänsyn till deras personliga förhållanden och till brottet. Barnrättskommittén betonar vikten av ett separat system för unga lagöverträdare där fokus ligger på rehabilitering, inte bestraffning. Barnrättskommittén har också uttryckt oro över att stater tillämpar åtgärder avsedda för vuxna lagöverträdare på barn och unga. 

15. Barns straffrättsliga ansvar
Barnombudsmannen delar inte utredningens bedömning att det finns ett behov av att ändra det nuvarande påföljdsförbudet till en ansvarsfrihetsregel som innebär att en gärning som någon begår innan han eller hon har fyllt 15 år inte bör utgöra brott.  Utredningen anser att det finns anledning att genomföra Psykansvarskommitténs förslag i denna del men avstår dock från att lägga ett formellt förslag eftersom Psykansvarskommittén redan lämnat ett förslag med denna innebörd.  Barnombudsmannen har tidigare avstyrkt Psykansvarskommitténs förslag i denna del och anser alltjämt att förslaget inte ska genomföras. 

Barnombudsmannen ifrågasätter nu liksom då varför frågan om barns straffrättsliga ansvar diskuteras i detta sammanhang. Barnombudsmannen anförde i samband med Psykansvarskommitténs förslag att de faktorer och argument som ligger till grund för övervägandena om barns straffrättliga ansvar är helt andra än de som åberopas i fråga om tillräknelighet hos vuxna. Lagstiftningen bör därför inte ändras enbart av systematiska skäl utan det krävs att frågan blir belyst i sin helhet.

I övrigt hänvisar vi till vårt tidigare yttrande över Psykansvarskommitténs betänkande (SOU 2002:3).

20. Samverkan mellan olika huvudmän
20.5 Gränsdragningen mellan LVU och LPT
Barnombudsmannen delar utredningens bedömning att det finns anledning för regeringen att överväga en större översyn av de olika tvångslagarnas tillämpningsområde i syfte att tillförsäkra att barn och unga som behöver vård av samhället inte går miste om det på grund av gränsdragningsproblem.

24. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag
Barnombudsmannen anser att det saknas en barnkonsekvensanalys av förslagens samtliga delar. Eftersom omfattande förändringar föreslås som berör barn och unga finns det ett stort behov av att analysera konsekvenserna utifrån ett barnrättsperspektiv.

Föredragande i ärendet har varit utredarna Janna Törneman och Marina Gunnmo Grönros samt juristerna Sara Philipson och Anna Karin Hildingson Boqvist.

Fredrik Malmberg
barnombudsman