Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28) (S2014/6136/FS)

Ställd till Socialdepartementet
Dnr 3.9: 0726/14

Sammanfattning
Barn och unga som tvångsvårdas i psykiatrin är en särskilt utsatt grupp med mycket små möjligheter att påverka sin situation eller hävda sina mänskliga rättigheter. Insynen i den psykiatriska tvångsvården är begränsad och de barn och unga som vårdas där är därför beroende av att vuxna omkring dem agerar för att tillförsäkra dem deras mänskliga rättigheter. Det är med andra ord avgörande att samhället ställer höga krav för att säkerställa att barnens livskvalitet är bra, att deras behov tillfredställs, att de skyddas mot övergrepp och att det finns välutbildad personal.

Barnombudsmannen välkomnar att det i promemorian riktas särskilt fokus mot barn och unga och anser att förslagen i flera avseenden innebär viktiga steg i rätt riktning. Barnombudsmannen hade dock önskat att resonemangen och förslagen i promemorian i vissa avseenden utvecklades. Framförallt beklagar vi avsaknaden av en grundläggande analys kring hur förslagen i promemorian påverkar barn och unga. Vi saknar även ett resonemang om klagomöjligheterna för barn och unga som tvångsvårdas i psykiatrin.

Barnombudsmannen anser att tvångsåtgärder när det gäller barn ska begränsas så långt som möjligt så att de endast används som en sista utväg och i situationer där det krävs för att skydda barnets eller andras liv. Vi välkomnar därför de ändringar som föreslås i syfte att begränsa användningen av tvångsåtgärder i allmänhet. I linje härmed ställer vi oss även positiva till förslaget att principen om barnets bästa införs i lagen. Vi anser dock att den föreslagna bestämmelsen behöver ses över till form och räckvidd.

Vad gäller förslaget om en särskild tidsgräns för fastspänning respektive avskiljande av barn anser Barnombudsmannen att det i första hand måste göras en grundlig analys av förutsättningarna för och lämpligheten av att använda sådana tvångsåtgärder mot barn. För det fall lagstiftaren utan en sådan föregående analys beslutar om att fortsättningsvis tillåta fastspänning och avskiljande av barn, anser Barnombudsmannen dock att förslagen innebär positiva steg i rätt riktning.

4.1 Systematiskt kvalitetsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder
I promemorian föreslås att det i portalparagraferna till lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) ska införas skrivningar som förtydligar att kvalitetssäkringsarbetet inom den psykiatriska vården även ska omfatta åtgärder vars syfte är att minska behovet av tvångsåtgärder. Bestämmelserna ska utgöra ett komplement till regleringen i 3 § i hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget. Vi menar att tvångsåtgärder när det gäller barn ska begränsas så långt som möjligt så att de endast används som en sista utväg och i situationer där det krävs för att skydda barnets eller andras liv. Barnombudsmannen ställer sig därför positiv till att det införs bestämmelser vars övergripande syfte är att minska användandet av tvångsåtgärder i allmänhet. 

Inom ramen för arbetet med vår årsrapport om barn med psykisk ohälsa – Bryt tystnaden – har Barnombudsmannen träffat barn och unga med erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård som har starka åsikter kring tvångsinslagen i vården. En del barn är kritiska mot att de blivit utsatta för ett stort antal tvångsåtgärder och tycker att det sker för lätt. Barnen beskriver också att tvångsåtgärder ibland kan upplevas som en bestraffning. En ungdom beskriver fastspänning med bälte så här: ” En period så var det ungefär tre gånger om dagen, i några veckor. Det är väl lite olika, men ofta så är det så att de ger upp väldigt tidigt. Om man hamnat i bälte en gång den dagen så säger de: Gör du minsta lilla så hamnar du i bälte fyra timmar direkt. Så de försöker inte ens.”

4.2 Patienten ges en starkare roll i vårdplaneringen
4.2.1 Samordnad vårdplan i samråd med patienten
I promemorian föreslås att det i LPT uttryckligen ska anges att en samordnad vårdplan så långt som möjligt ska utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående.

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget. FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) framhåller barn och ungas ställning som rättighetsbärare. Ett viktigt led i genomförandet av detta är erkännandet av barns och ungas rätt till delaktighet och inflytande i frågor som rör dem – en rättighet som givetvis även gäller beslut i vårdprocessen.

De barn och unga med erfarenhet av psykiatrisk vård som Barnombudsmannen har träffat vittnar om hur viktigt det är att få information och att få vara delaktig i sin egen vård. Barn som inte fått information om vad vården går ut på, som har känt sig negligerade eller som har blivit dåligt bemötta, beskriver hur de tappat hoppet om att få hjälp. I en del fall har behandlingsinsatsen påverkats starkt negativt. 

En av slutsatserna från Barnombudsmannens samtal med barn och unga som vårdas inom psykiatrin är att det i lagstiftningen måste införas bestämmelser som stärker deras rätt till delaktighet och inflytande. Barnombudsmannen anser därför att förslaget är positivt om det leder till att barn och unga i större utsträckning görs delaktiga i beslutsprocessen inom den psykiatriska tvångsvården. 

4.2.3 Uppföljningssamtal
I promemorian föreslås att det i LPT ska införas en bestämmelse som föreskriver att en patient som utsatts för tvångsåtgärder ska erbjudas uppföljningssamtal kring detta så snart patientens tillstånd tillåter. Patienten ska dock inte kunna tvingas att genomföra ett uppföljningssamtal. Erbjudandet om uppföljningssamtal, liksom genomförandet av samtalet, ska dokumenteras i patientens journal.

Som framhållits i avsnitt 4.1 och som utvecklas i avsnitt 4.4 anser Barnombudsmannen att tvångsåtgärder när det gäller barn endast bör användas som en sista utväg och i situationer där det krävs för att skydda barnets eller andras liv. Vi ställer oss kritiska till att lagstiftningen som styr användningen av tvång inom psykiatrin inte gör åtskillnad mellan barn och vuxna och menar att det är angeläget att det görs en grundlig analys av vilka tvångsåtgärder som ska få användas mot barn. För det fall lagstiftaren utan en sådan föregående analys beslutar att fortsättningsvis tillåta att samma tvångsåtgärder används mot barn och vuxna, ställer vi oss dock positiva till förslaget att patienten ska erbjudas uppföljningssamtal.

De barn och unga som Barnombudsmannen träffat vittnar om att bemötandet i samband med en tvångsåtgärd, liksom hur personalen hanterar den efterföljande situationen kan vara avgörande för om åtgärden upplevs som ett övergrepp eller inte. Leah berättar om bältesläggningar: ”Vissa [personal] är väl bättre för de kan sitta och prata med en. Det hjälper för man blir fortare lugn, men man får inte prata, ingenting. Det förstår inte jag, för när man sitter och pratar så lugnar man ner sig fortare med det får man absolut inte göra.” När vi frågar varför det är så, säger Leah: ”För att det ska bli som ett straff. Det ska inte vara roligt att ligga i bälte så det ska vara som ett straff.”

Paola berättar om sina känslor inför att spännas fast med bälte: ”Alltså det är ju beroende från person till person, men jag känner ju det att när jag liksom brusar upp, det jag skulle behöva är ju en kram. Men istället så bältar de mig, alltså det blir ju helt fel.”

4.2.4 Behandling av patienten
I promemorian föreslås att den nuvarande formuleringen i 17 § LPT om att behandlingen ytterst avgörs av chefsöverläkaren ska tas bort. Istället ska en ny formulering införas i bestämmelsen, i vilken det anges att patienten får ges behandling utan samtycke om det är nödvändigt. Härigenom förtydligas att patientens samtycke till behandling, som sägs i hälso- och sjukvårdslagen, utgör huvudregeln för att behandling ska kunna komma till stånd och att tvångsvård enbart utgör ett undantag därifrån. På så vis stärks även förutsebarheten för den enskilde genom att det explicit anges att behandling kan komma att ske mot patientens vilja.

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget. Som framhållits i vår årsrapport om barn och unga med psykisk ohälsa och som flera gånger påpekas i detta yttrande, är barn och unga som tvångsvårdas inom psykiatrin en särskilt utsatt grupp som är beroende av att samhället tar sitt ansvar för att tillförsäkra dem deras mänskliga rättigheter. Barnombudsmannen anser därför att det ur rättssäkerhetssynpunkt är angeläget att det i LPT förtydligas att vården som huvudregel ska utgå från patientens samtycke.
 
4.3 Tvångsåtgärder
4.3.1 Psykiatrilagsutredningens förslag om ett särskilt dispensförfarande
I Psykiatrilagsutredningens betänkande föreslogs att det skulle inrättas en särskild dispensnämnd med möjlighet att acceptera så kallade extraordinära tvångsmedel som inte finns lagreglerade i förväg. Barnombudsmannen avstyrkte Psykiatrilagsutredningens förslag mot bakgrund av att ett dispensförfarande skulle öppna för att tvångshandskar, hjälmar och andra starkt integritetskränkande åtgärder får användas utan att tvångsmedlen finns angivna i lagstiftningen. Barnombudsmannen välkomnar därför att promemorian avstyrker Psykiatrilagsutredningens förslag med hänvisning till fri- och rättighetsskyddet och det krav på lagstöd som gäller för inskränkningar därav.

4.3.2 Fastspänning
I promemorian föreslås att den bestämmelse i LPT som reglerar fastspänning ska ändras i syfte att öka rättssäkerheten för patienter som tvångsvårdas inom psykiatrin. För fastspänning av barn föreslås en särskild tidsgräns om två timmar, med möjlighet till beslut om förlängning i högst två timmar.

Barnombudsmannen anser att tvångsåtgärder när det gäller barn ska begränsas så långt som möjligt så att de endast används som en sista utväg och i situationer där det krävs för att skydda barnets eller andras liv. Vi menar att det måste göras en grundlig analys av vilka tvångsåtgärder som ska få användas mot barn. För det fall lagstiftaren utan en sådan föregående analys fattar beslut om att även fortsättningsvis tillåta fastspänning av barn, anser vi att dock att förslaget om särskilda tidsgränser för detta är ett viktigt steg i rätt riktning. I övrigt hänvisas till avsnitt 4.4.

4.3.3 Avskiljning
I promemorian görs vissa förslag i syfte att öka patientens rättssäkerhet i samband med avskiljning. För barn föreslås att tiden för avskiljning ska vara begränsad till fyra timmar, liksom att ett förlängningsbeslut ska kunna gälla högst fyra timmar.

Som framhållits i avsnitt 4.3.2 anser Barnombudsmannen att det i första hand måste göras en grundlig analys av vilka tvångsåtgärder som ska få användas mot barn. För det fall lagstiftaren utan en sådan föregående analys fattar beslut om att även fortsättningsvis tillåta avskiljning av barn, anser vi att dock att förslaget om särskilda tidsgränser för detta är ett viktigt steg i rätt riktning. I övrigt hänvisas till avsnitt 4.4.

4.4 Barn i psykiatrisk tvångsvård
I promemorian föreslås att ett nationellt genombrottsprojekt med fokus på den psykiatriska tvångsvården för barn och unga ska genomföras i syfte att minska tvångsanvändningen generellt mot barn. Vidare föreslås att det i LPT ska införas en bestämmelse om att tvångsåtgärder när det gäller barn endast får vidtas när det är förenligt med barnets bästa.

Inledningsvis vill Barnombudsmannen framhålla att vi anser att det är positivt att det i promemorian görs särskilda överväganden för barn och unga och barns rättigheter så som de kommer till uttryck i barnkonventionen uppmärksammas.

Förslaget att det bör genomföras ett nationellt genombrottsprojekt i syfte att minska förekomsten av tvångsåtgärder och förstärka barnets delaktighet i vården, tillstyrks helt av Barnombudsmannen Vi väljer dock att endast delvis tillstyrka förslaget att principen om barnets bästa ska föras in i lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården, mot bakgrund av att vi anser att det särskilt bör utredas vilka tvångsåtgärder som ska få användas mot barn. Vidare anser vi att den föreslagna bestämmelsen behöver revideras avseende räckvidd och form. 

Av artikel 37 i barnkonventionen framgår att barn i alternativ omvårdnad ska behandlas med värdighet och respekt samt att inget barn får utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. FN:s kommitté för barnets rättigheter (barnrättskommittén) har särskilt betonat att placering i isolering eller någon annan bestraffning eller behandling som kan äventyra det berörda barnets fysiska eller psykiska hälsa eller välmående absolut måste förbjudas. I barnrättskommitténs senaste rekommendationer till Sverige uttrycker kommittén sin oro över att det är möjligt att under särskilda förutsättningar isolera barn.

FN:s kommitté mot tortyr (tortyrkommittén) har nyligen granskat Sverige och påpekar i sin rapport att de är bekymrade över den utbredda användningen av tvångsåtgärder så som fastspänning och avskiljning. Kommittén framhållet statens ansvar för att säkerställa att denna typ av tvångsåtgärder endast används som en sista utväg och att åtgärderna vidtas under kortast möjliga tid och under strikt uppsikt. Tortyrkommittén understryker även att staten bör se till att personal som arbetar i psykiatrin får adekvat utbildning i metoder för att motverka våld och tvångsinslag i vården.

Barn och unga med erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård som Barnombudsmannen träffat har starka åsikter kring tvångsinslagen i vården. De menar att tvånget kan leda till att man motsätter sig all form av behandling. Elin berättar: ”Att de brottade ner mig ledde till massa dåliga saker i behandlingen” och fortsätter: ”Det blir jättekonstigt. Det blir inte en situation där man kan prata om känslor. Hela avdelningen blev smittad av känslan av tvång.”

Ett annat barn som Barnombudsmannen träffat berättar om minnena som följer av att systematiskt och upprepat utsättas för tvång i form av fastspänning: ”När någon annan ungdom på mitt behandlingshem mår dåligt och skriker och blir fasthållen väcker det mycket minnen i mig från bältningarna. Om det är jag som blir fasthållen får jag sådan total panik att jag tror att jag är tillbaka i bältessängen på BUP-akuten igen. Allting återupplevs och jag tappar greppet om verkligheten.”

Såväl fastspänning med bälte som avskiljning måste ses som djupt integritetskränkande åtgärder som starkt inskränker barnets rättigheter. Som nämnts ställer sig Barnombudsmannen kritisk till att lagstiftningen som styr tvångsanvändningen inom psykiatrisk vård inte gör någon åtskillnad mellan vuxna och barn. Vi menar att det med utgångspunkt i internationella jämförelser och aktuell forskning på området, måste genomföras en grundlig analys av vilka tvångsåtgärder som ska få användas mot barn.

Barnombudsmannen har även vissa synpunkter avseende den föreslagna bestämmelsens räckvidd och form. För det första menar vi att det inte är tillräckligt att ställa krav på att barnets bästa ska beaktas endast i samband med tvångsåtgärder. Av artikel 3 i barnkonventionen framgår att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barn. Barnombudsmannen anser därför att det av lagtexten bör framgå att barnets bästa ska vara avgörande för alla åtgärder som beslutas enligt lagen och inte bara för beslut om tvångsåtgärder.

För det andra anser Barnombudsmannen att den föreslagna formuleringen – ”förenligt med barnets bästa” – inte är tillräckligt stark. Som exempel på en tydligare formulering kan nämnas bestämmelsen i 6 kap. 2 a § föräldrabalken, som föreskriver att ”barnets bästa ska vara avgörande”. Vi menar att en sådan formulering på ett tydligare sätt skulle markera att beslut om åtgärd enligt LPT endast får fattas om det är till barnets bästa.

Barnombudsmannen vill även framhålla att vi inte anser att det är tillräckligt att i LPT införa en generell bestämmelse om barnets rättigheter. Barn och unga som vårdas i psykiatrin har som nämnts särskilt små möjligheter att påverka sin situation, vilket gör dem beroende av att samhället tar sitt ansvar för att tillförsäkra dem deras mänskliga rättigheter. Barnombudsmannen hade därför önskat att det i promemorian på ett tydligare sätt problematiserats eller exemplifierats vilka konsekvenser förslagen kan få för barn och unga som vårdas inom psykiatrin, liksom att barns rättigheter så som de kommer till uttryck i barnkonventionen i större utsträckning hade låtits genomsyra lagen i dess helhet.

4.5 Dokumentation och uppföljning
I promemorian framhålls att det bör göras en utredning av behovet av respektive förutsättningarna för en nationell beslutsjournal för tvångsåtgärder.

Barnombudsmannen välkomnar den bedömning som görs i promemorian. I vår årsrapport om barn och unga med psykisk ohälsa kunde vi konstatera att dokumentationen av hur tvångsåtgärder inom psykiatrin används mot barn och unga många gånger är bristfällig eller till och med obefintlig. Fullständig dokumentation är en grundläggande förutsättning för insyn och möjlighet till granskning av hur tvångsåtgärder används inom barn- och ungdomspsykiatrin. I tortyrkommitténs senaste rapport till Sverige uttrycker kommittén sin oro över avsaknaden av effektiva och oberoende förfaranden för att utreda och dokumentera användningen av tvångsåtgärder inom psykiatrin. Kommittén framhåller vidare statens ansvar för att säkerställa en effektiv tillsyn av förhållandena vid psykiatriska vårdinrättningar.

Avslutande synpunkter och kommentarer
Som framhållits välkomnar Barnombudsmannen att det i promemorian riktas särskilt fokus mot barn och unga. Vi hade dock önskat att promemorians resonemang och förslag i vissa avseenden utvecklades. Framförallt saknar vi ett resonemang om de barn och unga som förekommer inom den rättspsykiatriska respektive vuxenpsykiatriska heldygnsvården.

Barnombudsmannen har träffat flera barn med erfarenheter från rätts- och vuxenpsykiatrin som vittnar om att det kan vara en mycket skrämmande upplevelse. Maja berättar om tiden på en vuxenpsykiatrisk avdelning: ”Då var jag ju van vid att mamma hade varit med hela tiden och så kom man själv då och jag kände mig jätteliten och jätterädd. För jag hade aldrig sett, det var en sådan avdelning med väldigt mycket blandat. Det var dementa, det var aggressiva, det var narkomaner som var på avvänjning och så och en del med psykoser och sådär. Det var jätteläskigt. Det var en jobbig upplevelse. Där blev det också mycket tvång och sådär”.

Ett barn som vårdats inom rättspsykiatrin säger så här: ”Jag tycker inte om att de blandar LRV och LPT. Att komma som 16-åring och leva med de som är dömda för kanske mordbrand och mordförsök och sådana saker, det är inte kul”.

Barnombudsmannen anser att barn och unga aldrig ska få vårdas tillsammans med vuxna, utan att det alltid ska finnas tillgång till barnpsykiatrisk vård för de barn som är i behov av det.

Barnombudsmannen beklagar även att promemorian inte närmare behandlar frågan om barn och ungas möjligheter till upprättelse när deras rättigheter kränks i samband med att de erhåller psykiatrisk vård. Mot bakgrund av den utsatta situationen för barn och unga som tvångsvårdas i psykiatrin, måste samhället ställa höga krav för att tillförsäkra dem deras mänskliga rättigheter.

Enligt artikel 12 barnkonventionen har barn rätt att komma till tals i alla frågor som rör dem. Barnrättskommittén har flera gånger uppmärksammat att de ser allvarligt på att barn har så begränsade möjligheter att komma till tals och att barn i utsatta situationer här har särskilda svårigheter. Av artikel 25 framgår att ett barn som omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa, har rätt till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständigheter rörande barnets omhändertagande. Översynen bör gälla både placeringens lämplighet och framsteg i behandlingen.

Rätten att komma till tals utgör en av barnkonventionens grundprinciper och ska säkerställas även i samband med översynen av behandlingen. Barnet ska då ha möjlighet att tala enskilt om sin behandling och har rätt att få information och kunskap om vart man kan vända sig om man är missnöjd med vården eller upplever sig utsatt för felaktig behandling.

Barnrättskommittén har framhållit att för att rättigheterna enligt barnkonventionen ska ha någon innebörd måste det finnas kända, effektiva och opartiska rättsmedel för upprättelse som är anpassade till barns och ungas förutsättningar. Barnrättskommittén rekommenderar därför att staterna inrättar ett oberoende och effektivt övervakningssystem för barn som står utan föräldrarnas omvårdnad eller är frihetsberövade. Ett sådant organ ska kunna ta emot, undersöka och åtgärda klagomål från barn på ett snabbt och barnanpassat sätt.

Föredragande i ärendet har varit juristen Julia Nordin Johansson.

Fredrik Malmberg
barnombudsman