Förslag till reviderade föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring – inklusive målbeskrivning (dnr 4.1.1- 27795/2014)

Ställd till Socialstyrelsen
Dnr 3.9: 0590/14

Sammanfattning
Socialstyrelsen reviderar bestämmelserna om läkarnas specialiseringstjänstgöring med syfte att stärka förutsättningarna för specialiseringstjänstgöring av hög och jämn kvalitet. Målet är tydligare bestämmelser, en mer ändamålsenlig och dynamisk specialitetsindelning, förbättrad struktur i målbeskrivningarna för specialiteterna samt förenklade intyg för ansökan om bevis om specialistkompetens.

Barnombudsmannen har i detta remissvar valt att fokusera på vikten av att läkare under sin specialiseringstjänstgöring tillgodogör sig kunskaper om barnets rättigheter, hur man upptäcker barn som far illa och hur man fullföljer sin anmälningsskyldighet.

Barnombudsmannens synpunkter
Barnombudsmannen är en statlig myndighet med uppdrag att företräda barns och ungas rättigheter utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen). Vi har regelbunden dialog med barn och unga för att få kunskap om deras villkor och vad de tycker i aktuella frågor. Vi bevakar och driver på genomförandet av barnkonventionen i kommuner, landsting/regioner och myndigheter. Barnombudsmannen informerar, bildar opinion och föreslår förändringar i lagar och förordningar i frågor om barns och ungas rättigheter.

Barns rättigheter
Enligt artikel 19 i barnkonventionen ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård.

Sådana skyddsåtgärder bör innefatta effektiva förfaranden för såväl upprättandet av sociala program som syftar till att ge barnet och dem som har hand om barnet nödvändigt stöd, som för andra former av förebyggande och för identifiering, rapportering, remittering, undersökning, behandling och uppföljning av fall av ovan beskrivna sätt att behandla barn illa samt, om så är lämpligt, förfaranden för rättsligt ingripande.

I barnkonventionens artikel 39 framhålls även att konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter. Sådan rehabilitering och sådan återanpassning skall äga rum i en miljö som befrämjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet.

Barn som utsätts för våld
Kunskapen om hur många barn och unga i Sverige som utsätts för våld och övergrepp i hemmet är i hög grad bristfällig. Enligt Brottsförebyggande rådet (Brå) anmäldes under år 2013 sammantaget 17 700 misshandelsbrott mot barn i åldern 0–17 år, vilket motsvarar 22 procent av alla anmälda misshandelsbrott. Det är emellertid svårt att dra några slutsatser om den egentliga omfattningen av barnmisshandel eftersom våldet ofta inte polisanmäls, särskilt när det gäller yngre barn.

I en enkätundersökning genomförd år 2011 av Allmänna barnahuset svarade 13,8 procent av elever i årskurs nio att de blivit slagna av sina föräldrar eller någon annan vuxen i hemmet. Av de elever som angett att de blivit slagna hade nästan dubbelt så många råkat ut för någon form av skada eller olycka under det senaste året jämfört med dem som inte blivit slagna.

Utöver de barn och unga som själva utsätts för fysiskt eller psykiskt våld ska räknas alla de barn som bevittnar våld av närstående i hemmet. Kommittén mot barnmisshandel har uppskattat att omkring tio procent av alla barn i Sverige någon gång har bevittnat våld i hemmet.  

Betydelsen av tidig upptäckt
FN:s kommitté för barnets rättigheter (barnrättskommittén) har uttryckt oro för den höga andel barn som utsätts för vanvård och våld i hemmet i Sverige, samt att barn som utsätts för våld i hemmet inte i tillräcklig grad får det skydd och stöd de har rätt till.  Barnrättskommittén har rekommenderat att den svenska staten ökar sina insatser för tidig upptäckt samt att tillhandahålla vård och skydd för våldsutsatta barn. 
Barnombudsmannen har träffat barn och unga som utsatts för våld. Deras berättelser ligger bland annat till grund för myndighetens årsrapport 2012, Signaler. I rapporten berättar barn att de har svårt att känna förtroende för vuxenvärlden. Att bemötas med empati, uppmärksamhet och respekt är ofta avgörande för att man ska vilja berätta om det man har utsatts för. Våra samtal med barn och unga visar att våld och övergrepp kan pågå i många år utan att omvärlden ingriper. Barn har många gånger försökt signalera, men de vuxna har inte sett. 

Personal inom hälso- och sjukvården har en nyckelroll när det gäller att upptäcka och identifiera barn som utsätts för våld. Sannolikt har en inte obetydlig andel av de misshandlade barnen och ungdomarna haft kontakt med hälso- och sjukvården för problem som varit direkt eller indirekt relaterade till övergreppen, exempelvis buksmärtor, bristande längd- och viktutveckling, frakturer, kramper, blåmärken, sårskador, huvudvärk, sömnsvårigheter, nedstämdhet etc. Enligt 14 kap 1 § socialtjänstlagen (2001:453) är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa.

År 2010 publicerade Läkartidningen resultat från en studie där 35 chefer för läkare under specialisttjänstgöring i pedia¬trik i Sverige fått svara på hur många läkare som under sin specialisttjänstgöring fått »någon form av formaliserad/särskild utbildning« om barnmisshandel/vanvård, socialtjänstlagen respektive om hur en anmälan till socialtjänsten ska göras. Av läkare med pågående specialisttjänstgöring i pediatrik hade endast 27 procent genomgått »någon form av formaliserad/särskild utbildning om barnmisshandel/vanvård«. 

Kartläggningen och Barnombudsmannens samtal med barn och unga visar att Sverige inte lever upp till de krav barnkonventionen ställer. Det är viktigt att personal i vården har kunskap både om hur de ska upptäcka barn som far illa och hur de ska agera vid misstanke om att barn utsätts för övergrepp. Tidigare upptäckt och rätt ingripande kan bespara barn och unga lång tid av lidande. Därför måste alla vuxna som möter barn i sitt arbete ha förmåga att se signaler och att gripa in när de misstänker att barn utsätts för våld. Sådan förmåga får man genom kunskap, och genom tydliga rutiner för hur man ska agera.
Barnombudsmannen har tidigare föreslagit att det införs en bestämmelse i högskoleförordningen om att det krävs kunskap om barnets rättigheter, hur man upptäcker barn som far illa och hur man fullföljer sin anmälningsskyldighet i följande yrken: lärare, socionom, förskolelärare, psykolog, sjuksköterska och läkare.

Specialisttjänstgöringen innebär en viktig möjlighet för läkare att tillgodogöra sig kunskaper, färdigheter och förhållningssätt relaterade till våldsutsatthet hos barn. För att en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens inom bas- och grenspecialiteter som innefattar kontakt med barn och unga anser Barnombudsmannen att krav bör ställas på förvärvade kunskaper om barnets rättigheter, hur man upptäcker barn som far illa och hur man fullföljer sin anmälningsskyldighet. Dessa kunskapskrav bör med tydlighet framgå i föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring, inklusive målbeskrivningar.

Föredragande i ärendet har varit utredaren Emilia Goland.

Fredrik Malmberg
Barnombudsman