Vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet (Dnr 31070/2012)

Ställd till Socialstyrelsen
Dnr: 3.9: 0716/14

Inledning
Barnombudsmannen företräder barns och ungas rättigheter och intressen med utgångspunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen).

Barnombudsmannen välkomnar att Socialstyrelsen tagit fram en vägledning för att öka förutsättningarna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten att upptäcka våld i nära relationer. Vi ställer oss positiva till Socialstyrelsens bedömning att det behövs ett ledningssystem för att utveckla och säkra kvalitén inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vi är även positiva till att behovet av fortbildning samt utbildning inom området för hälso- och sjukvårdspersonal uppmärksammats i vägledningen. Barnombudsmannen anser dock att det genomgående saknas ett barnperspektiv i de resonemang som ligger till grund för vägledningen. Vi beklagar att fokus har lagts på studier som handlar om varför man inte frågar om våld istället för att fokusera på vilka frågor man bör ställa. Vidare hade vi önskat att Socialstyrelsen i sin vägledning påtalat vikten av att barn ges möjlighet att komma till tals samt att vägledningen innehöll information om barnkonventionen.

Barnets rättigheter
Enligt artikel 2 i barnkonventionen har alla barn samma rättigheter utan åtskillnad av något slag. Barn som utsatts för våld har samma rättigheter som alla andra barn. Av artikel 12 framgår att barn och ungdomar har rätt att komma till tals och deras åsikter ska tillmätas betydelse utifrån ålder och mognad.  Enligt artikel 12 har barnet också rätt att komma till tals i alla frågor som rör barnet. Artikel 19 slår fast att staten ska vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. Dessutom bör nämnas att enligt artikel 6 i barnkonventionen ska konventionsstaterna till det yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Av artikel 39 framgår att ”Konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter.”

FN:s kritik mot skillnader i stöd
FN:s kommitté för barnets rättigheter (barnrättskommittén) har uppmärksammat att det varierar mycket mellan olika kommuner och landsting vilket stöd och vilken behandling som barnen erbjuds. Med anledning av detta har barnrättskommittén också riktat kritik mot Sverige. År 2006 presenterade FN en rapport om våld mot barn som bland annat kartlade våldets omfattning och konsekvenser.  I samma rapport presenterade FN ett antal rekommendationer, som barnrättskommittén också tar fasta på i sin senaste granskning av Sverige. I den aktuella granskningen rekommenderar kommittén särskilt att Sverige prioriterar förebyggande åtgärder, verkar för icke-våldsvärderingar, ökar människors medvetenhet, erbjuder hjälp till rehabilitering och återintegrering i samhället, säkerställer barns deltagande samt skapar tillgängliga och barnanpassade tjänster och metoder för rapportering av våld mot barn.  Barnrättskommitténs allmänna kommentar nummer 13 handlar om barnets rätt till frihet från våld. Kommentaren påtalar vikten av förebyggande arbete och betonar hur viktigt det är att vuxna som möter barn är medvetna om vilka riskfaktorer som finns. Barn ska ges möjlighet att signalera problem i ett tidigt skede, och vuxna måste kunna identifiera och tolka signaler om att våld förekommer. De måste också ha tillräcklig kunskap, vilja och möjlighet att ingripa när de misstänker att våld förekommer, även om barnet inte uttryckligen ber om hjälp. Dessutom betonar kommittén vikten av att våld mot barn rapporteras och anmäls till ansvarig myndighet.

Barnombudsmannens samtal med barn och unga
Under de senaste åren har Barnombudsmannen lyssnat till barn och unga med erfarenheter av våld i nära relationer för att ta reda på hur samhällets stöd för barn som utsatts för våld i nära relationer sett ut. Flera av barnen förmedlar att det ofta tar lång tid innan våldet upptäcks trots att barnen signalerat under längre tid att de inte mådde bra. Några barn berättar om bristen på skydd, att de larmat om att de utsatts för våld men att våldet trots detta fortsatte. Många barn och unga uttrycker att de hade behövt information om våld och om vart man kan vända sig då man är utsatt. Återkommande i barnens berättelser är att de inte fått någon eller inte tillräcklig information om socialtjänstens insatser. Det varierar vem utsatta barn och ungdomar först vänder sig till. Det kan vara en kompis, flick- eller pojkvännen, en förälder eller någon annan vuxen i skolan, på BUP, inom socialtjänsten eller hos polisen. Att synliggöras, att bli tagen på allvar, att bli lyssnad till och framförallt att bli tillfrågad om hur det står till är det centrala budskapet från ungdomarna till socialtjänsten och skolan.

Barnombudsmannen har under 2013, tillsammans med Brottsoffermyndigheten, intervjuat ett antal ungdomar som utsatts för våld i nära relationer om vilken information de fått, vad de har saknat och hur de vill att informationen ska utformas och spridas. Flera barn uppgav att de inte hade fått någon information och de önskade att de hade fått all information de behövde lättillgängligt och samlat på ett ställe. Flera barn vi träffat berättar att det är svårt för barn att berätta om att de utsätts för våld i nära relationer och att en del barn inte vågar berätta. Barnen berättade att de framförallt vill veta var man kan söka hjälp, var man kan anmäla brottet, få skydd och få stöd och behandling. De tycker också att andra barn ska få veta att de inte är ensamma och att det inte är deras fel.

Barnombudsmannen lämnar synpunkter i de delar där vi har kommentarer kring vägledningen.  

Lokala rutiner
Barnombudsmannen delar Socialstyrelsens bedömning att det behövs ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande kunna utveckla och säkra kvalitén inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Det är enligt oss viktigt att verksamheter som har anmälningsskyldighet har riktlinjer och rutiner för hur anställda ska gå tillväga om de misstänker att ett barn far illa. Barnombudsmannen anser att landstingen bör få i uppdrag att föra statistik, följa upp och rapportera till Socialstyrelsen hur många anmälningar som görs av vården och tandvården angående misstanke om att barn far illa. Vidare anser vi att chefer inom vården och tandvården ska säkerställa att personalen har kännedom om vilka rutiner som gäller vid misstanke om att barn far illa.

Etiska aspekter på att fråga om våld
Barnombudsmannen arbetar utifrån att barn har rätt att komma till tals och att barn ska ges möjlighet att komma till tals och berätta om sin situation. Enligt barnrättskommittén ska barn höras av väl förberedda vuxna med utbildning och färdigheter att samtala och arbeta med barn. Dessa personer måste kunna bedöma barnets individuella förmåga och vara engagerade i de frågor som rör barnet. Barnet måste bli hört på ett stöttande och uppmuntrande sätt för att försäkra barnet om att den vuxne lyssnar och noga överväger vad barnet berättar.  Barnrättskommittén poängterar även att barns rätt att bli hörda ska utövas på ett sätt som skyddar barnet, särskilt i fall med mycket unga barn eller i fall där barn utsatts för brott, sexuella övergrepp eller andra former av misshandel.  Rätten till skydd ställer därför höga krav på staten men får inte tas som ursäkt för att neka barn deras rätt att bli hörda.  Staten ska minimera risken för att barn utsätts för negativa konsekvenser av sitt deltagande med hjälp av tydliga strategier.  Barn behöver vara införstådda med sin rätt till skydd och få information om vart de kan vända sig om de behöver hjälp eller har frågor.

Barnombudsmannens utgångspunkt är att barn och unga är experter på sin situation och därmed kan bidra med unik och värdefull information. Att låta barn och unga med egna erfarenheter av att ha utsatts för våld dela med sig av sina tankar, åsikter och upplevelser bidrar till att säkerställa deras rätt att bli hörda i frågor som rör dem och få sina åsikter beaktade. Vår erfarenhet utifrån våra möten med barn och unga är att barn ofta vill få frågan om våld och en orsak till att de inte berättar om våldet är att vårdnadshavaren är närvarande. Barnen själva anser att man vid utredning av barn som kan ha upplevt våld så långt det är möjligt bör tala enskilt med barnet. Återkommande i barnens berättelser är vikten av att få en relation till den man ska prata med för att våga och vilja prata. Barnen berättar att de ofta signalerat till vuxenvärlden under en längre tid att de inte mådde bra men att det trots detta dröjde lång tid innan våldet upptäcktes. Johanna berättar: ”Jag försökte flera gånger som barn signalera och bete mig för att folk skulle förstå att det inte var okej. Jag trodde att det första man gjorde då skulle vara att ifrågasätta hemmiljön, men det gjorde man tydligen inte.” Inte heller Wilma fick någon respons från vuxenvärlden: ”I högstadiet märktes det extremt mycket, men det var ingen som frågade någonting.” En anledning till att sanningen hålls hemlig så länge är att ingen ställer den rätta frågan. ”Jag menar, jag har fått skäll för folk jag har slagit, för brott jag har gjort. Det har jag fått skäll för. Men det är aldrig någon som har frågat hur jag mår”, säger Simon. Det har hänt att det har gått så långt att barnen har försökt att begå självmord innan någon vuxen har förstått signalerna. Maja: ”Jag har väl gått igenom det mesta, och jag har gjort ett antal självmordsförsök, så det var på den biten jag kom in i BUP.”

Barnombudsmannen har inom ramen för regeringsuppdraget som handlar om att ta fram en modell för att lyssna på barn i familjehem träffat barn och unga med erfarenhet av familjehemsplacering. Barnen berättar att vuxna måste fråga för att kunna få reda på hur barnen har det. De lyfter fram hur viktigt det är med en bra relation till den person som man berättar för; en relation som bygger på tillit och respekt. Barnen säger att det är viktigt att ställa frågor för att försöka ta reda på hur man har det, även om frågorna kan upplevas som känsliga. Barnombudsmannen anser att det är viktigt att syftet är tydligt när man vänder sig till barn och att den som ställer frågor förklarar hur informationen ska användas. Barnens upplevelser måste tas på allvar och den som ställer frågor måste vara beredd att lyssna på riktigt och kunna agera när det behövs.

Fortbildning i våld i nära relationer
Barnombudsmannen är positiv till att man i vägledningen påpekar behovet av fortbildning samt utbildning inom området för hälso- och sjukvårdspersonal. Hög kompetens bland personalen ger förutsättningar för god kvalitet inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete. Barnrättskommittén har påpekat vikten av att yrkesgrupper som möter barn i sitt arbete har utbildning om barnets rättigheter.  Barnkonventionen ställer krav på kompetens hos professionella som möter barn i olika situationer. I barnrättskommitténs senaste granskning rekommenderas Sverige att erbjuda systematisk och fortlöpande utbildning i mänskliga rättigheter, inklusive barnets rättigheter, till alla personer som arbetar med och för barn.

Barnombudsmannens samtal med barn och unga bekräftar i stor utsträckning det som flera andra studier redan visat. Nämligen att yrkesgrupper som möter barn behöver få bättre kunskap i hur man upptäcker barn som far illa och hur man fullföljer sin anmälningsskyldighet. Barnombudsmannen vill framhålla att det är viktigt att personal som arbetar med barn och unga har kunskap om barnkonventionen. Vi menar att kunskap om barns rättigheter och hur barnkonventionen kan användas i allt arbete som rör barn och unga är ett viktigt led i arbetet med att förbättra barns uppväxtvillkor och därigenom deras hälsa. Vi anser i tillägg att det bör framgå att kunskap om våld och om barns specifika behov ska vara en förutsättning för att arbeta med barn och unga. Tidigare upptäckt och rätt ingripande besparar barn och unga lång tid av lidande.  Alla vuxna som möter barn i sitt dagliga arbete måste därför ha förmåga att se signaler och att gripa in när de misstänker att barn utsätts för våld. Sådan förmåga får man genom kunskap och genom tydliga rutiner för hur man ska agera. Bristfällig kunskap hos vårdpersonal i kombination med otydliga rutiner kan innebära att ett våldsutsatt barn skickas hem utan vidare åtgärder, i värsta fall med dödliga konsekvenser. En rad åtgärder måste vidtas för att säkerställa att personal i vården får kunskap om hur de kan upptäcka barn som far illa. Misshandlade barn kommer till hälso- och sjukvården med problem som är direkt eller indirekt relaterade till övergrepp. Det kan handla om buksmärtor, bristande längd- och viktutveckling, frakturer, kramper, blåmärken, sårskador, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet. För att förstå de bakomliggande orsakerna till barnens besvär krävs kunskap om barnmisshandelns uttryck och konsekvenser. Det behöver också finnas en beredskap för att hantera och agera om personal får uppgifter om att barn upplevt våld.

Tandvården som ingår i hälso- och sjukvården är en annan viktig del av barnens skyddsnät. Tandläkare har goda förutsättningar att upptäcka barn som utsätts för våld eftersom alla barn kallas regelbundet till tandvårdsbesök och mer än hälften av alla misshandelsskador på barn visar sig i mun-, huvud- och halsregionen. Barnombudsmannen gjorde 2010 en kartläggning av hur utsatta barn uppmärksammas i folktandvården. Enkäten besvarades av 95 procent av samtliga kliniker. Kartläggningen visade på stora skillnader mellan olika landsting avseende hur många kliniker som gjort orosanmälningar till socialtjänsten. Klinikerna kontaktar endast undantagsvis socialtjänsten när ett barn trots upprepade kallelser uteblir helt från tandvårdsbesök. En majoritet av klinikcheferna bedömer att deras personal har behov av ytterligare stöd för att kunna agera när de möter barn som de misstänker har blivit utsatta för våld och övergrepp, omsorgssvikt eller dental försummelse.

Barnombudsmannen anser att landstingen måste säkerställa att vårdpersonal och tandvårdspersonal deltar i obligatorisk fortbildning om hur man upptäcker barn som far illa och de krav anmälningsplikten ställer. Barnombudsmannen har i en skrivelse till regeringen 2012 föreslagit att det bör införas en bestämmelse i högskoleförordningen om att det krävs kunskap om barnets rättigheter, hur man upptäcker barn som far illa och hur man fullföljer sin anmälningsskyldighet i följande yrken: lärare, socionom, förskolelärare, psykolog, sjuksköterska och läkare.

Trygg och stödjande miljö
Barnombudsmannen delar Socialstyrelsens rekommendation att det är av stor vikt att frågor om våld ställs i en trygg och stödjande miljö. Barnombudsmannen anser att man bör tillägga att samtalen med barn bör ske i en miljö som är barnanpassad och som tar hänsyn till barnets specifika behov utifrån ålder, mognad och utveckling.

Särskilt ansvar att uppmärksamma och stödja barn som far illa eller riskerar att fara illa
Barnombudsmannen beklagar att man inte valt att fokusera mer på vad som är viktigt att tänka på i mötet med barn som utsatts för våld samt vilka frågor man kan ställa. Socialstyrelsens vägledning ska vara ett stöd för personalen i att utreda och värdera våldsutsatthet hos dem de möter i sin verksamhet. Barnombudsmannen anser att det i vägledningen bör framgå att det i mötet med barn är viktigt att tänka på vilka frågor som ställs, på vilket sätt de ställs och vem som ställer frågorna. Vi anser även att det är viktigt att personal som kommer i kontakt med barn har kompetens i att samtala med barn. I stycket ”Allvarliga konsekvenser för hälsa och utveckling” framgår att barn som blivit slagna klarar sig sämre i skolan. Barnombudsmannen anser att det inledningsvis bör framgå tydligare att barn och unga tolkar och hanterar våld på olika sätt. Vår erfarenhet av att träffa barn och unga är att barn hanterar situationer på olika sätt. Vissa barn klarar inte av skolan medan andra är högpresterande och ser skolan som en frizon. Vidare anser vi att det bör framgå att barn påverkas av våld på både kort och lång sikt. Konsekvenserna kommer inte alltid direkt utan kan lika gärna komma senare under barndomen, i tonåren eller först i vuxenlivet.  Barn som har utsatts för våld riskerar i högre grad än andra att drabbas på nytt. Om barn inte erbjuds tillräckligt skydd kan de utsättas för våld igen i hemmet. Kunskapen om våldets allvarliga konsekvenser och risken för förnyad utsatthet visar hur viktigt det är med tidig upptäckt och tidiga insatser för att förebygga fortsatt våld.

Föredragande i ärendet har varit utredaren Martina Blombergsson.
 
Fredrik Malmberg
Barnombudsman