Betänkandet ”Fråga patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn” (SOU 2015:102) (S2015/08100/FS)

Ställd till Socialdepartementet
Dnr 3.9:0030/16

Inledning
Barnombudsmannen yttrar sig över betänkandet i de delar förslagen berör barn och unga. I yttrandet utgår vi från vårt uppdrag att företräda barns och ungas rättigheter utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) samt allmänna kommentarer och rekommendationer till Sverige från FN:s kommitté för barnets rättigheter (barnrättskommittén).
Barnombudsmannen har tidigare yttrat sig över Klagomålsutredningens delbetänkande ”Sedd, hörd och respekterad – ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården” (SOU 2015:14). Se vårt remissyttrande med dnr 3.9:0249/15.

Sammanfattning
I betänkandet konstateras att det befintliga systemet för klagomål gentemot hälso- och sjukvården brister i flera avseenden, till exempel vad gäller samordning av klagomål och att de olika funktionerna i klagomålssystemet är otydliga för patienterna. Vidare konstateras att patienternas förväntningar om vad ett klagomål ska leda till ofta inte stämmer överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration. I syfte att skapa ett mer ändamålsenligt klagomålssystem lämnar utredningen ett flertal förslag som på olika sätt ska stärka patientens ställning och bidra till en mer patientcentrerad tillsyn.

Barnombudsmannen gläds åt att utredningen antagit ett barnrättsperspektiv och lämnar förslag som särskilt tar sikte på att öka förutsättningarna för att barn och unga lämnar synpunkter och framställer klagomål på hälso- och sjukvården. Barnombudsmannen ser också positivt på att utredningen i anslutning till dessa förslag resonerar kring innebörden av ett barnrättsperspektiv i klagomålshanteringen och de krav som därvid ställs på exempelvis skyndsamhet och effektivitet, barnanpassad information och mognadsbedömningar.

Barnombudsmannen anser att de förslag som lämnas i betänkandet i viktiga avseenden utgör steg i rätt riktning och hoppas därför att dessa och det barnrättsperspektiv som genomsyrar betänkandet får fortsatt genomslag i arbetet med att stärka patientens ställning i klagomål och tillsyn.

Barnombudsmannens synpunkter
7.4.1 Ny lag om stöd vid klagomål
Utredningen föreslår att en ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska ersätta den befintliga lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. I den föreslagna lagen ska tydliggöras hur patientnämnden kan bistå enskilda patienter i att tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården och framföra klagomål och synpunkter till vårdgivare.
Barnombudsmannen tillstyrker förslaget som vi anser i viktiga avseenden kan bidra till att tydliggöra för patienterna vilka uppdrag de olika funktionerna i klagomålssystemet har liksom vad man som patient kan vänta sig att ett klagomål ska resultera i. Barnombudsmannen gläds särskilt åt förslaget att det i den nya lagen ska anges att nämnden ska ta särskild hänsyn till personer med funktionsnedsättning, personer med annat modersmål än svenska och andra grupper som kan ha svårt att formulera och framföra sina synpunkter.

Just brister vad gäller rätten att komma till tals och vara delaktig är något som Barnombudsmannen har stött på i arbetet med vår årsrapport Respekt, som handlar om samhällets stöd till barn med funktionsnedsättning. Barn och unga som vi har mött vittnar om att de får ta stort eget ansvar för sin situation och för att öka sin delaktighet och skapa ett handlingsutrymme. Detta trots att det inkluderande perspektivet, tillika barns rätt att delta i samhällslivet på lika villkor, är något som uttrycks tydligt i såväl FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (funktionsnedsättningskonventionen) som barnkonventionen.

Av artikel 7 i funktionsnedsättningskonventionen framgår att staten ska vidta alla nödvändiga åtgärder som behövs för att säkerställa att barn med funktionsnedsättning fullt åtnjuter alla mänskliga rättigheter på lika villkor som andra barn. Staten ska också säkerställa att barn med funktionsnedsättning har rätt att fritt uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör dem, varvid deras åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till deras ålder och mognad, på lika villkor som för andra barn. För att kunna utöva denna rättighet ska staten se till att barn med funktionsnedsättning erbjuds stöd anpassat till deras funktionsnedsättning och ålder.

Artikel 23 i barnkonventionen säger att ett barn med fysiskt eller psykiskt handikapp bör åtnjuta ett fullvärdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer värdighet, främjar självförtroende och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhället. Vidare stadgar artikel 2 att rättigheterna enligt barnkonventionen utan åtskillnad ska tillförsäkras alla barn som befinner sig i Sverige. Artikel 12 handlar om barnets rätt att bli hörd och tillskriver varje barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör honom eller henne, varvid barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande barnets ålder och mognad.

Barnrättskommittén har understrukit att staten har en särskild skyldighet att säkerställa rätten att bli hörd även för barn som har svårt att föra fram sina åsikter. Till exempel ska man förse barn som har en funktionsnedsättning med de kommunikationsverktyg som behövs för att de lättare ska kunna uttrycka sina åsikter, och göra det möjligt för dem att använda dessa verktyg.

Ansträngningar måste också göras för att erkänna rätten att uttrycka åsikter för barn som tillhör minoritetsgrupper och ursprungsbefolkningar, flyktingbarn och andra barn som inte talar majoritetsspråket.

7.4.3 Särskilt stöd till barn
Utredningen föreslår att det, i syfte att öka förutsättningarna för att barn lämnar synpunkter och framställer klagomål till patientnämnderna, ska införas en bestämmelse i den föreslagna lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, om att patientnämnden särskilt ska beakta barnets bästa när ett barn vänt sig till nämnden.

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget att införa en bestämmelse om barnets bästa i den nya lagen, men anser att bestämmelsen behöver ses över till sin utformning.

Barnombudsmannen genomförde under 2015 en kartläggning av vilka möjligheter barn och unga i Sverige har att klaga på kränkningar av rättigheter enligt barnkonventionen. Bland de myndigheter och nämnder som deltog i kartläggningen fanns fyra patientnämnder, vilka samtliga uppgav att de är medvetna om att de i sin verksamhet inte i särskilt stor utsträckning riktar sig till barn och unga och att detta är något som de anser behöver ses över inför framtiden. Nämnderna lyfte också att de anser att det faktum att barn och unga så sällan kontaktar patientnämnden visar på behovet av tydligare och anpassad information om patientnämnden och att det finns mycket att göra när det gäller att nå ut med information till barn och unga.

Den sammantagna bild som tecknas utifrån Barnombudsmannens kartläggning är att barns och ungas klagomöjligheter i Sverige är starkt begränsade. Det gäller såväl tillgången till förfaranden genom vilka barn och unga kan framföra klagomål som anpassningen av dessa till barns och ungas förutsättningar. Det faktum att barn har sämre möjligheter än vuxna att hävda sina egna intressen medför, som barnrättskommittén påpekat, att de som är inblandade i beslut som påverkar barn måste vara uttalat medvetna om barnens intressen. Om man inte sätter ljuset på barns intressen tenderar de att bli förbisedda.

Barnombudsmannen gläds därför åt att utredningen lämnar förslag som särskilt tar sikte på barns möjlighet att klaga på hälso- och sjukvården. Vi anser att detta utgör ett viktigt steg i rätt riktning för att säkerställa genomförandet av barnets rättigheter så som de kommer till uttryck i barnkonventionen. Barnombudsmannen ser också positivt på att utredningen i betänkandet särskilt resonerar kring den närmare innebörden av barnets bästa och vilka krav som därvid ställs på patientnämnderna.

Barnombudsmannen ställer sig emellertid tveksam till den föreslagna utformningen av bestämmelsen. Enligt utredningens förslag ska det i bestämmelsen föreskrivas att barnets bästa särskilt ska ”beaktas” av patientnämnden. Denna formulering skiljer sig från den starkare skrivningen i artikel 3 i barnkonventionen som säger att barnets bästa ska ”komma i främsta rummet” vid alla åtgärder som rör barn.

Frågan om hur barnets bästa bör formuleras i lagtext är angelägen, inte minst mot bakgrund av att barnkonventionen ska bli svensk lag. I Barnrättighetsutredningens betänkande konstateras att barnets bästa har olika utformning och innebörd i lagstiftningen och att barnets bästa inte används som ett tillvägagångssätt i beslutsprocesser där barnets bästa bedöms och fastställs.

I syfte att minimera utrymmet för disparata bedömningar som ett resultat av språklig inkonsekvens i lagstiftningen anser Barnombudsmannen att den föreslagna bestämmelsen bör utgå från samma formulering som barnkonventionen, det vill säga att barnets bästa ska ”komma i främsta rummet”. Enligt vår mening skulle denna formulering på ett bättre sätt säkerställa ett fullgott genomslag av barnets bästa i ärenden som rör klagomål mot hälso- och sjukvården.

Barnombudsmannen anser vidare att det finns anledning att överväga att i lagtexten ta in en skrivning om barnets rätt att blir hörd och kopplingen mellan denna rättighet och barnets bästa. Som barnrättskommittén påpekat råder ett oupplösligt förhållande mellan barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet enligt artikel 3 och barnets rätt att bli hörd enligt artikel 12. Dessa två grundläggande principer kompletterar varandra och enligt barnrättskommittén kan inte artikel 3 tillämpas korrekt om innehållet i artikel 12 inte respekteras. Som konstaterats, både i Barnombudsmannens kartläggning av barns och ungas klagomöjligheter och i Barnrättighetsutredningens betänkande, förekommer det emellertid ofta att barn saknar möjlighet att klaga på rättighetskränkningar, att barn inte får möjlighet att uttrycka sina åsikter liksom att det barn tillfrågas om, om detta sker, inte används som en del av beslutsunderlaget.

Barnrättighetsutredningen gör i sitt betänkande bedömningen att barnets rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beaktade behöver säkerställas i det fortsatta transformeringsarbetet och att det därför i lagstiftningen bör tydliggöras att denna rättighet utgör en väsentlig del vid bedömningen av barnets bästa. Barnombudsmannen delar denna bedömning och anser att ett sådant förtydligande bör göras även i den föreslagna lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.

7.4.4 Patientnämnderna ska ha en självständig ställning
I betänkandet föreslås att patientnämndernas självständiga ställning ska stärkas och att det i den nya lagen därför ska anges att landstingen och kommunerna ska organisera nämnderna så att de kan utföra sina uppgifter självständigt.
Barnombudsmannen tillstyrker förslaget, men vill särskilt påminna om vikten av att det säkerställs att patientnämndens stöd blir likvärdigt, oavsett var i landet patienten befinner sig. Enligt barnkonventionens artikel 2 har alla barn lika värde och rättigheter – ingen får diskrimineras. Barnrättskommittén har i sina senaste rekommendationer till Sverige uttryckt oro över de skillnader som kvarstår när det gäller genomförandet av konventionen i kommunerna och landstingen, vilket leder till att barns tillgång till stöd och tjänster inte är likvärdigt.

7.4.7 Inget utökat stöd till grupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag
Utredningen har analyserat behovet av att utvidga stödet till patientnämnderna för att dessa ska kunna ta emot klagomål från patientgrupper som idag faller utanför nämndens verksamhet. Bland de patientgrupper som utredningen tagit ställning till finns elevhälsan. Utredningen konstaterar i detta avseende att det för närvarande är omkring hälften av patientnämnderna som tar emot ärenden som rör elevhälsovård, medan övriga patientnämnder anser att elevhälsovården faller utanför nämndens uppdrag med hänvisning till att denna ges med stöd av skollagen (2010:800) och inte med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utredningen ger bedömningen att det inte finns någon anledning att utöka stödet för att patientnämnden ska kunna ta emot klagomål från patienter inom elevhälsan.

Barnombudsmannen avstyrker förslaget.

Vi anser att barn alltid ska kunna vända sig till patientnämnden för att framföra synpunkter och klagomål som rör elevhälsan. Barnombudsmannen ser emellertid betänkligheter med att frågan om elevhälsan omfattas av patientnämndens uppdrag bedöms så olika och att nämndens stöd därmed ser olika ut beroende på var i landet barnet befinner sig. Som tidigare nämnts har barnrättskommittén i sina senaste rekommendationer till Sverige uttryckt oro just beträffande de skillnader som kvarstår när det gäller genomförandet av konventionen i kommunerna och landstingen, vilket leder till att barns tillgång till stöd och tjänster inte är likvärdigt.

I syfte att säkerställa ett likvärdigt stöd till alla barn som vill framföra klagomål som rör elevhälsan anser Barnombudsmannen att stödet till patientnämnden bör utökas till att omfatta även denna grupp.

8.3.3 Patienter ska höras i tillsynen
I betänkandet föreslås att det i patientlagen (2010:659) ska införas en bestämmelse om att IVO inom ramen för sin tillsyn ska höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt.

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget i allmänhet, men avstyrker förslaget att undantag från skyldigheten att höra patienter får göras om det kan anses ”olämpligt eller obehövligt”. Vi befarar att en sådan undantagsregel kan komma att används som ett svepskäl för att inte höra patienter, både generellt och i synnerhet vad gäller barn och unga.

Exempel på liknande skrivningar finns i 1 kap. 11 § utlänningslagen (2005:716) och 6 kap. 19 § st. 4 föräldrabalken (1949:381). Barnombudsmannens uppfattning är att denna typ av olämplighetsrekvisit i många fall tenderar att, som en huvudregel snarare än ett undantag, åberopas just som stöd för att inte höra barn. Denna problematik har också uppmärksammats av barnrättskommittén som i sina senaste rekommendationer till Sverige uppmanar Sverige att ta bort olämplighetsrekvisitet ur utlänningslagen. Även Barnrättighetsutredningen lyfter i sitt betänkande att olämplighetsrekvisitet i utlänningslagen begränsar barnets rätt att få uttrycka sina åsikter och inte överensstämmer med artikel 12 i barnkonventionen, varför de föreslår att rekvisitet ska tas bort.

Barnombudsmannen anser, med hänvisning till det ovanstående, att det skulle vara olyckligt om en typ av rekvisit vars tillämpning ifrågasätts i relation till Sveriges åtaganden enligt barnkonventionen på fler håll förs in i lagstiftningen och avstyrker därför förslaget i denna del.

Barnombudsmannen vill vidare framhålla att vi gärna hade sett ett förtydligande i lagtext avseende att IVO i sin tillsyn särskilt ska höra barn och unga. Som barnrättskommittén påpekat innebär barns speciella situation att de har sämre möjligheter än vuxna att hävda sina egna intressen och att de tenderar de att bli förbisedda om man inte sätter ljuset på deras intressen.

Exempel på detta såg Barnombudsmannen i arbetet med vår årsrapport Bryt tystnaden, som handlar om samhällets stöd till barn och unga med psykisk ohälsa. Barn som Barnombudsmannen träffade vittnade om att de saknat information om vårdens syfte och innehåll, sina rättigheter och möjligheter att framföra klagomål. Som ett resultat av vad barn och unga berättade om i Barnombudsmannens årsrapport fick IVO ett regeringsuppdrag att låta barn komma till tals i tillsyn över psykiatrisk tvångsvård, vilket slutredovisades i december 2014.

Barnombudsmannen menar med hänvisning till det ovanstående att det finns ett behov av att särskilt tydliggörabarns rätt att komma till tals inom ramen för tillsynsinsatser och förordar därför ett dylikt förtydligande i den föreslagna bestämmelsen.

8.3.4 Tillsyn över klagomålshanteringen
I betänkandet föreslås att IVO bör få i uppdrag att genomföra en särskild tillsynsinsats för att granska vårdgivarnas klagomålshantering.

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget. Med hänsyn till barns och ungas speciella situation och mot bakgrund av de förslag i betänkandet som innebär att särskilda bestämmelser om barn och unga förs in i den nya lagen, hade vi dock önskat se ett förtydligande avseende att IVO i sin tillsyn särskilt ska belysa hur barn och unga kommer till tals inom ramen för det föreslagna klagomålssystemet.

8.5 IVO:s utredningsskyldighet begränsas till vissa ärendetyper
Utredningen föreslår att IVO:s utredningsskyldighet ska begränsas till vissa ärendetyper och infalla först sedan berörd vårdgivare fått möjlighet att besvara klagomålet. IVO ska inte heller ha skyldighet att utreda ett ärende som ligger mer än två år tillbaka i tiden.

Barnombudsmannen avstyrker förslaget i de delar som gäller barn. Vi anser att IVO:s utredningsskyldighet som utgångspunkt bör gälla alla ärenden med synpunkter och klagomål från barn och unga.

Barnrättskommittén har framhållit att för att barnkonventionens rättigheter ska vara meningsfulla krävs att barnet har tillgång till effektiva och barnanpassade rättsmedel för upprättelse vid kränkningar av rättigheter. Enligt barnrättskommittén är det ett underförstått krav i barnkonventionen.
Barns särskilda situation gör det svårt för dem att framföra klagomål vid kränkningar av rättigheter. Att orientera sig och hitta rätt i ett system med flera olika instanser som kan ta emot klagomål kan vara nog så svårt för en vuxen person och därtill kan förfarandet hos myndigheterna ofta vara komplicerat och tidskrävande. Detta är faktorer som för ett barn, som har ett annat tidsperspektiv och ser på världen på ett annat sätt än vuxna, kan vara ännu svårare att hantera än för en vuxen person. I många fall är barn dessutom beroende av att vuxna för deras talan, vilket medför en särskild sårbarhet för de barn som inte har någon vuxen i sin närhet som kan bistå barnet med detta.

För att säkerställa att alla barn fullt ut tillförsäkras rätten att klaga på rättighetskränkningar har barnrättskommittén understrukit att staten måste se till att det finns oberoende förfaranden dit barn och unga kan vända sig för att på ett effektivt och barnanpassat sätt kunna framföra klagomål. De instanser dit barn och unga ska kunna vända sig ska vara särskilt anpassade till barns förutsättningar i den meningen att de är effektiva utifrån ett barnrättsperspektiv. Detta kräver att förfarandena är tillgängliga, åldersanpassade, snabba, anpassade till och inriktade på barns behov samt att det finns tillgång till barnanpassad information.

För att Sverige ska uppfylla sina åtaganden i förhållande till barnkonventionens krav på effektiva och barnanpassade rättsmedel anser Barnombudsmannen att barn och unga alltid ska kunna vända sig till IVO för att framföra klagomål om de är missnöjda och upplever att vårdgivaren inte fullgjort sina skyldigheter. Det är vår uppfattning att det inte bör finnas några begränsningar vare sig vad gäller ärendetyper eller hur lång tid tillbaka i tiden ett ärende får sträcka sig för att omfattas av IVO:s utredningsskyldighet. Vidare anser Barnombudsmannen att barn och unga ska kunna vända sig till IVO med klagomål oberoende av om de dessförinnan varit i kontakt med vårdgivaren för att framföra sina synpunkter.

8.7 IVO kan överlämna klagomål som inte först besvarats av vårdgivaren
Utredningen föreslår att IVO ska få överlämna ett klagomål till vårdgivaren eller berörd patientnämnd, om berörd vårdgivare inte fått möjlighet att besvara patienten.

Barnombudsmannen avstyrker förslaget. Vi anser att IVO om myndigheten får in ett ärende med klagomål från barn och unga ska vara skyldiga att utreda ärendet. I övrigt hänvisas till vad som sagts under avsnitt 8.5 ovan.

Avslutande synpunkter
Barnombudsmannen vill avslutningsvis återigen framhålla att vi gläds åt att utredningen antagit ett barnrättsperspektiv och på flera ställen i betänkandet belyser de behov samt konskevenser av förslagen som är specifika för barn och unga. Vi vill emellertid också understryka vikten av att det inte bara är i detta betänkande som barns intressen uppmärksammas, utan att samtliga av de åtgärder som föreslås genomsyras av ett barnrättsperspektiv och att barn och unga inte glöms bort, vare sig i det praktiska genomförandet av klagomålssystemet eller i kommande utvärderingar av systemet.

Föredragande i ärendet har varit juristen Julia Nordin Johansson.

Fredrik Malmberg
barnombudsman

Ladda ner hela remissvaret med fotnoter