Motverka ohälsa bland barn och unga

Ställd till Socialminister Göran Hägglund
Dnr 3.2: 0213/13

I dag överlämnar Barnombudsmannen sin årsrapport 2014 om barns psykiska ohälsa till regeringen. Rapporten baseras på samtal med över 60 barn och unga som har egna erfarenheter av att söka stöd för psykisk ohälsa. Berättelserna handlar om allt från möten med skolkuratorer till att vårdas inom sluten tvångsvård. Vår rapport belyser på så sätt många olika former av det stöd och den vård som samhället erbjuder barn med psykisk ohälsa.

Flera av de barn vi har träffat har erfarenhet av tvångsvård. Deras berättelser handlar ofta om utsatthet och vanmakt. En del säger sig förstå att tvångsåtgärder används, men ifrågasätter omfattningen och sättet tvångsåtgärder utförs på. De lyfter i sammanhanget fram hur viktigt det är med personalens bemötande, inte minst när man som barn utsätts för tvångsåtgärder som att bli fastspänd med bälte. En del är kritiska mot att de har blivit utsatta för ett stort antal tvångsåtgärder och tycker att de används för lättvindigt. Användning av tvångsåtgärder som inte är tillåtna finns också med i några av barnens berättelser. Barn som har tvångsvårdats med vuxna har upplevt det som mycket obehagligt.

I vår rapport har vi kompletterat barnens egna berättelser om tvångsvård med granskningar av domar i tvångvårdsärenden och offentliga beslut om tvångsåtgärder som har fattats av ansvarig personal på vårdenheter. Vi har också begärt in uppgifter från Socialstyrelsens patientregister för att kartlägga omfattningen av tvångsåtgärder riktade mot barn. Sammantaget visar barnens egna berättelser och vår granskning av domar och beslut på brister i skyddet av tvångsvårdade barns rättigheter.

Tvångsvård handlar om ett stort ingrepp i den personliga integriteten, och det är därför fastställt i internationella konventioner hur mänskliga rättigheter ska skyddas när det är nödvändigt att vårda människor mot deras vilja. Detta skydd förutsätter tydlig lagstiftning, transparens, dokumentation och tillsyn.

Oacceptabla brister i dokumentationen av tvångssåtgärder
Vår granskning av ett urval av vårdenheter visar att antalet fastspänningar av barn enbart under det andra halvåret 2012 överstiger det antal som har rapporterats till patientregistret för hela 2012. Detta trots att det är ett krav enligt föreskrifter från Socialstyrelsen att rapportera in tvångsåtgärder som exempelvis fastspänning. Underrapporteringen innebär att beslutfattare ges en felaktig bild av hur utbredd användningen av tvångsåtgärder mot barn är. Dokumentationen är också bristfällig. När det gäller barn, som vid flera tillfällen har blivit fastspända med bälte, saknas ibland motiveringar och uppgifter om hur länge de har varit fastspända. Vissa motiveringar är kortfattade, och det går inte att utläsa om kraven för att få genomföra tvångsåtgärden är uppfyllda.

Barnombudsmannen anser att bristerna i inrapportering och i dokumentation är helt oacceptabla. Det är uppenbart att Socialstyrelsens föreskrifter inte är tillräckliga. Kravet på dokumentation och inrapportering av tvångsåtgärder måste förtydligas i lag för att skapa likvärdighet. En tydligare lagreglering skulle markera hur viktigt det är att tvångsåtgärder dokumenteras och inrapporteras. Rapporteringsskyldigheten måste kopplas till sanktioner.

Tvångsvård och tvångsåtgärder i psykiatrin måste skilja på barn och vuxna och utgå från ett barnrättsperspektiv
Barnombudsmannen konstaterar vidare att nuvarande lagstiftning inte skiljer på barn och vuxna. Samma tvångsåtgärder kan användas mot ett barn som mot en vuxen. Det finns inte heller några särskilda begränsningar eller särskild hänsyn som ska tas till att det handlar om ett barn. Ordet barn är frånvarande i lagstiftningen. När det gäller tvångsåtgärder finns inga särskilda anvisningar om barn varken i Socialstyrelsens allmänna råd, föreskrifter eller handbok.

Barnombudsmannen är kritisk till att den lagstiftning som styr användningen av tvång i psykiatrin saknar ett barnrättsperspektiv och inte gör åtskillnad mellan barn och vuxna. Lagstiftningen och de tvångsmedel som får användas mot barn bör därför ses över i syfte att skapa ett tydligt regelverk som är anpassat till barn. Tvångsmedel ska användas som en sista utväg och i situationer där det krävs för att skydda barnets eller andras liv. Barn ska inte heller få vårdas tillsammans med vuxna, något som nu kan ske i den slutna vuxenpsykiatrin eller i den rättspsykiatriska vården. Alla beslut om tvångsåtgärder ska gå att överklaga och barn måste få anpassad information om sina rättigheter. Tillsynsmyndigheten ska prata enskilt med barn och vara tillgänglig för barn.

Barnombudsmannen anser att det bör inrättas ett oberoende barnombud som ska vara en självständig instans dit barn som tvångsvårdas kan vända sig med frågor och eventuella klagomål.

Inrätta en barnlots i varje landsting/region. Det ska finnas en väg in i vårdkedjan för barn och unga som mår dåligt
Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter, barnkonventionen, har alla barn rätt till bästa uppnåeliga hälsa och till sjukvård och rehabilitering. FN:s barnrättskommitté har vid upprepade tillfällen uttryckt oro över psykisk ohälsa bland barn i Sverige. Kritiken har bland annat handlat om förekomsten av långa väntetider och bristande koordinering mellan viktiga aktörer. Om samhället ska kunna ge stöd till barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa krävs en väl fungerande vårdkedja, där aktörerna från olika sektorer samverkar för att förebygga, upptäcka och behandla psykisk ohälsa.

Flera av de barn vi har träffat beskriver svårigheter med att tidigt få hjälp. Trösklarna att ta sig över är höga. De berättar om en tystnad och ett stigma som gör det svårt att prata om psykisk ohälsa. Men också om vård som inte alltid är tillgänglig för barn. Vem som gör vad i vårdkedjan är också svårt att förstå ibland. Barn i behov av stöd och behandling berättar om hur de bollats mellan olika verksamheter inom kommun och landsting. Många landsting har gjort stora ansträngningar för att korta köerna till bup. Det är bra, men barnens berättelser visar att hindren är många innan ett barn ens hamnar på en väntelista.

Barnombudsmannen föreslår därför att alla landsting/regioner säkerställer att det finns en lätt väg in för barn och unga som mår dåligt psykiskt. Det kan beskrivas som en barnlots, som ansvarar för att barn får tillgång till vård och stöd efter behov. Barnlotsen ska vara känd bland barn och unga, vara lätt tillgänglig för dem, ha förmåga att lyssna till barn och unga och följa upp att barn och unga får rätt stöd. Elevhälsan har också en viktig roll att spela för att tidigt möta barn och unga som har frågor om sin psykiska hälsa. Skolans huvudmän, kommuner eller friskolor, måste säkerställa att elevhälsan är tillgänglig på alla skolor och har ett arbetssätt som sänker trösklar för barn som behöver stöd och råd.

Följ upp självmord bland barn. Det behövs mer kunskap om hur skyddsnätet kan förbättras
FN:s Barnrättskommitté har vidare uttryckt oro över den relativt höga andelen självmord bland barn och unga i Sverige. Sedan början av 1990-talet har självmorden minskat i alla andra åldersgrupper utom i den yngsta. Det är djupt oroande. Få länder inom EU visar en liknande utveckling. I Sverige saknas också en djupgående kunskap om situationen för de barn som fullbordar sina självmord.

Ska vi förstå vad vuxenvärlden missar krävs samverkan och information från flera olika myndigheter. Idag är det inte möjligt eftersom myndigheter har sekretess gentemot varandra. De olika myndigheterna utreder för sig: skola, hälso- och sjukvård, socialtjänst, polis med flera instanser. Ingen ser helhetsbilden och alla riskerar därför att missa de brister i samverkan som kan ha varit avgörande när barnets desperata situation gått alla förbi.

Barnombudsmannen föreslår att regeringen utvidgar dödsfallsutredningarna enligt Lex Bobby till att omfatta barn som tar sitt eget liv. Enligt vår mening bör inte bara personer i myndighetsvärlden intervjuas, utan nyckelpersoner i barnets närhet bör också ges möjlighet att få komma tills tals. Utredningar av barns självmord skulle ge oss kunskap om vad det är vuxenvärlden missar. Luckor i samverkan kan täppas till och brister kan åtgärdas.

Lagstifta om barnets rätt till information och delaktighet i den psykiatriska vården. Utred hur barnets rätt till självbestämmande och integritet kan stärkas
Barn med erfarenhet av psykisk ohälsa berättar hur viktigt det är att få information och att få bli delaktig i sin egen vård. Barn som inte fått information om vad vården går ut på, känt sig negligerade eller blivit dåligt bemötta beskriver hur de har tappat hoppet om att få hjälp. I en del fall har behandlingsinsatsen påverkats starkt negativt. Det finns också berättelser om hur vården kan brista i respekt för barnets behov av integritet, självbestämmande och skydd gentemot vårdnadshavare.

Lagstiftningen som styr den psykiatriska vården saknar skrivningar om barns specifika behov och rättigheter. Barnombudsmannen anser att det måste tydliggöras att barn har rätt till information, delaktighet och inflytande.

Barn ska ges möjlighet att tala om sin situation utan att vårdnadshavare närvarar. Frågor som rör barnets självbestämmande, barnets rätt till integritet och sekretess gentemot vårdnadshavare är viktiga men komplexa. Barnombudsmannen anser att det krävs en särskild utredning som granskar hur barnets rättigheter i dessa avseenden kan stärkas.

Barnombudsmannen föreslår också att landstingen utvecklar former för inflytande särskilt riktade mot barn och ungdomar. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) har barn rätt att höras i alla beslut som berör dem.

Vänliga hälsningar,

Fredrik Malmberg
Barnombudsman

Kopia: Barn- och äldreminister Maria Larsson