Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga

Barnombudsmannen yttrar sig med utgångspunkt i uppdraget att företräda barn och ungas rättigheter utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen), som sedan 1 januari, 2020, är lag. Vi beaktar även de allmänna kommentarer och rekommendationer till Sverige från FN:s kommitté för barns rättigheter.

Allmänt om betänkandet

Barnombudsmannen ser sammantaget positivt på de förslag som utredningen lägger i syfte att barn och unga ska erbjudas en mer sammanhållen, god och nära vård, vilket är en viktig del för att kunna uppfylla artikel 24 i barnkonventionen. Det är ett utmanande uppdrag och ett komplext och omfattande system som behandlas. Utredningen ger ett ambitiöst och genomarbetat intryck och har ett tydligt barnrättsperspektiv.

Barnombudsmannen väljer att lämna synpunkter på vissa delar av betänkandet och i övrigt har vi inget särskilt att erinra. Vi ställer oss i stort positiva till förslagen som lämnas.

Enligt artikel 12 i barnkonventionen har barn en rätt att uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör dem. Barnets åsikter ska beaktas utifrån barnets ålder och mognad. Barnombudsmannen ser utifrån detta särskilt positivt på att barn gjorts delaktiga i utredningen och att det finns en tydlig redovisning av deras synpunkter. Detta återfinns i en bilaga. Ett önskemål är dock att betänkandet mer uttryckligt hade kopplat barnens åsikter till de förslag som läggs fram, med en beskrivning av på vilket sätt barnens önskemål möts upp av förslagen, eller ett resonemang om varför dessa inte bedöms kunna uppfyllas på. Det gäller till exempel de förslag som flera barn lyft om ökade möjligheter till digitala kontakter med vården.

I bilagan med barnens synpunkter lyfts även att barnen vill att vården ska vara individanpassad och jämlik. Barnen problematiserar också vårdnadshavarnas rätt till information och bestämmanderätt. Vårdnadshavarnas rättigheter regleras bland annat i föräldrabalken och ingår inte i den här utredningens uppdrag. Barnombudsmannen ser ändå att det hade varit givande om utredningen fört ett utvecklat resonemang kring detta – och vilka hinder som finns - då det uppenbart är bekymmersamt för dessa barn. Om inte annat hade det varit givande med en diskussion om eventuella kompensatoriska åtgärder. Till exempel hur vården på bästa sätt kan möta och hantera den oro som vissa barn och unga beskriver rörande vårdnadshavarnas rätt till information och rätt att bestämma.

Artikel 3 i barnkonventionen slår fast att vid alla åtgärder och beslut som rör barn ska vad som bedöms vara barnets bästa beaktas i första hand. Det gäller både offentliga och privata sociala välfärdsinstitutioner. Det gäller administrativa myndigheter och lagstiftande organ. I det aktuella betänkandet finns konsekvenser för barn och unga klart beskrivet, med en koppling till barnets rättigheter enligt barnkonventionen och hur dessa rättigheter kan komma att påverkas. Utredningen fokuserar emellertid främst på de positiva effekter som förslagen förväntas ha för barn och unga och det finns endast ett fåtal resonemang om negativa eller neutrala effekter för barn. I några delar av utredningen lyfts olika alternativ till förslaget och det redovisas tydligt varför dessa förslag valts bort. 

I artikel 2 i barnkonventionen erkänns barns rätt till likabehandling och ickediskriminering. I betänkandet tydliggörs vilka barn och unga som kommer att påverkas av förslagen och det förs diskussioner om jämlikhet och utsatta grupper kopplat till förslagen, Det görs dock ingen utvecklad analys rörande om konkurrerande intressen mellan olika grupper av barn eller mellan barn och andra grupper i samhället. Tvärtom sägs det i utredningen att det inte finns några intressekonflikter. 

Barnombudsmannen ser till exempel att det i förslaget till finansiering kan uppstå sådana konflikter. Utredningen bedömer att kommuner och regioner på sikt kommer tjäna igen de kostnader som förslagen medför. Men Barnombudsmannen ser att det inom ramen för aktuella budgetår finns en risk att kommuner och regioner kan komma att behöva göra nedskärningar inom andra områden för att finansiera lagändringarna. Vilka områden det kan handla om är förstås oklart, men intressekonflikter kan uppstå när det gäller andra former av stöd, insatser, behandlingar och åtgärder för barn, och även vuxna. FN:s barnrättskommitté har betonat att det måste finnas garantier som säkerställer att statens decentralisering av makt genom självstyre och delegering av förvaltning inte leder till diskriminering av barn i vissa regioner när det gäller åtnjutandet av rättigheter. Decentraliseringen minskar inte på något sätt det direkta ansvaret för regeringen att fullgöra sina skyldigheter mot alla barn inom sin jurisdiktion, oberoende av statens struktur. Vid varje decentraliseringsprocess måste staten, enligt kommittén, säkerställa
att de självstyrande myndigheterna verkligen har den personal samt de ekonomiska och andra resurser som krävs för att kunna fullgöra ansvaret för genomförandet av konventionen.

6.2.3 Bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget.

Barnombudsmannen ställer sig positiv till förslaget att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att meddela föreskrifter i enlighet med det föreslagna bemyndigandet. Det är viktigt att förtydliga vad det främjande- och förebyggande arbetet ska innebära och innehålla, för att ändringen i lagens skrivning även ska leda till en konkret förändring av arbetssätt. Det finns annars en risk att det typen av uppgifter blir lågt prioriterade i den dagliga verksamheten.

Den kontinuerliga hälsouppföljning av barn och unga under hela uppväxttiden som föreslås behöver också vara en central del av dessa föreskrifter. Särskilt viktigt är detta för utsatta barn, till exempel för placerade barn som ofta har en sämre hälsa och tandhälsa.

Av den del av utredningen som redovisar barns åsikter framgår att barnen önskar ökad tillgänglighet och individanpassning samt mer information om psykisk hälsa och ohälsa. Det är angeläget att Socialstyrelsen tar hänsyn till de synpunkter barnen har lyft när föreskrifterna ska utformas.

6.3.1 Inriktningen på det nationella hälsovårdsprogrammet för barn och unga

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget. 

Enligt artikel 2 i barnkonventionen har barn rätt till likabehandling och ickediskriminering. Barnombudsmannen anser därför att det är en styrka att det i förslaget särskilt lyfts att insatserna bör vara utformade efter barns och ungas olika utvecklingsstadier och anpassade till barn och ungas förutsättningar och behov oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning och sexuell läggning.

Barnombudsmannen ser här anledning att lyfta de slutsatser som drogs i Barnkonventionen och svensk rätt (SOU 2020:63). Där konstaterades att eftersom stor del av utförandet och innehållet i vården faller inom regionernas beslutsområde blir inte rätten till vård likvärdig sett över hela landet. Så länge det inte är fråga om statlig sjukvård kan det därför finnas anledning att närmare detaljreglera vården och förutsättningarna för vård när det gäller barn. Utredningen bedömde också att sammantaget stämmer svensk lagstiftning och praxis överensstämmer med innebörden av artikel 24 men att regionernas och kommunernas breda beslutskompetens i kombination med avsaknaden av detaljregler i lag innebär en risk för att barnkonventionens likabehandlingsprincip i praktiken åsidosätts.

Barn och unga som intervjuas i utredningen uttrycker önskemål om en ökad kontinuitet i vården. I förslaget möts det upp genom att Hälsovårdsprogrammet ska ge vägledning om detta. Kontaktvägar ska bli enklare och personcentreringen ska utvecklas.

Även barns rätt till delaktighet enligt artikel 12 lyfts särskilt fram i förslaget och utredningen slår fast att delaktigheten ska vara en central utgångspunkt för de insatser som ges. Det lämnas dock inga konkreta förslag kring detta. Barnombudsmannen ser att det kan behövas ytterligare stöd och åtgärder för att uppnå en konkret förändring rörande barn och ungas inflytande och delaktighet i sin egen vård.

6.4.1 Förstärkt samverkan mellan region och skolhuvudmän

Barnombudsmannen tillstyrker förslagen.

Barnombudsmannen ser positivt på de förslag betänkandet lägger om förstärkt samverkan och instämmer i att det utgör en viktig pusselbit som kan bidra till bättre sammanhållning i dagens fragmentiserade hälso- och sjukvårdssystem.

Utöver föreskrifter, regler och avtal krävs emellertid även faktiska och praktiska möjligheter för att en god samverkan ska kunna genomföras. genomföra samverkan.

Kopplat till ett enskilt barn kan det handla om många kontakter, särskilt i och med möjligheten att byta skola och vårdgivare. Många kontakter innebär ett flöde av medarbetare som endast har kontakt med varandra en kort tid. Detta kan göra det svårare att t.ex. skapa gemensamma rutiner. För att de vuxna ska kunna samlas kring det enskilda barnets behov och skapa den så välbehövliga kontinuiteten krävs att det utarbetas former för samverkan som är anpassade efter den aktuella situationen.

De senaste åren har en rad satsningar och utvärderingar gjorts rörande samverkan inom socialtjänst, skola och hälso- och sjukvård, vilket också framgår av betänkandet. Det är viktigt att satsningar framöver tar hänsyn till denna kunskap så att de åtgärder som framgent genomförs på området får effekt.

6.4.2 Hälso- och sjukvårdens samverkan och samordning med socialtjänst och tandvård behöver stärkas

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget.

I övrigt har Barnombudsmannen samma synpunkter här som under rubriken 6.4.1 Förstärkt samverkan mellan region och skolhuvudmän.

6.5.3 Om patienten inte har fyllt 21 år ska en fast vårdkontakt utses om patienten begär det eller om det kan antas att det är nödvändigt

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget.

Förslagen rörande fast vårdkontakt för barn med mer omfattande behov är bra, men Barnombudsmannen ser att det finns en risk att exempelvis hög personalomsättning kan skapa svårigheter att leva upp till åtagandet. Det behöver därför tydliggöras hur sådana situationer ska hanteras för att barnen även i dessa situationer ska kunna erbjudas en tillräckligt god kontinuitet.

6.7 Sex steg för ett bättre stöd till barn och unga med psykisk ohälsa

Barnombudsmannen tillstyrker förslaget. 

I betänkandet presenteras flera goda förslag och tankar kring vad som behöver göras för att barn och unga med psykisk ohälsa ska få ett bättre stöd. Betänkandet ger många värdefulla medskick till kommuner och regioner som har ansvaret för att utveckla verksamheten.

De barn som deltagit i utredningen har lyft att de vill ha mer information om psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Många önskar att det fanns mer tillgänglig information om vart man kan vända sig när man vill prata med någon – och här återkommer också en önskan om att föräldrar inte alltid ska behöva vara involverade. Även här anser Barnombudsmannen att det hade varit givande med en tydlig koppling mellan barnens åsikter och förslagen samt diskussion kring vad dessa innebär i förhållande till varandra, också i relation till barns ålder och mognad.

De senaste åren har det, i likhet med samverkan, gjorts flera omfattande satsningar rörande psykisk ohälsa. Bland annat fick Socialstyrelsen 2018 i uppdrag att fördela 100 miljoner kronor i statsbidrag för att stärka insatserna för barn och unga med psykisk ohälsa. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick 2020 i uppdrag att utvärdera insatser för att främja psykisk hälsa samt förebygga psykisk ohälsa och suicid bland barn och unga och Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten samordnar arbetet med att ta fram underlag till en kommande nationell strategi för psykisk hälsa och suicidprevention.

Det är här viktigt att i det fortsatta utredningsarbetet och framtida förslag ta hänsyn till den kunskap som har skapats genom detta, särskilt rörande vilka konkreta behov verksamheterna har för att kunna uppfylla sitt uppdrag och barnkonventionens krav på bästa sätt.

Föredragande i ärendet har varit utredarna Annelie Sjöberg och Janna Kokko. I den slutliga handläggningen av ärendet har även t.f. avdelningschef Tove Björnheden deltagit.

Elisabeth Dahlin
Barnombudsman